Травма мочевых путей у детей. Диагностика и лечение травм почек
Повреждение мочевых путей и половых органов детей случается при падении, дорожно-транспортных происшествиях, занятии спортом. Более чем в 50 % подобных случаев имеют место множественные повреждения (политравма), захватывающие головной и спинной мозг, кости, легкие, органы брюшной полости. У детей почки более чувствительны к тупой травме, чем у взрослых, из-за недостаточной защиты ребрами и относительно слабого развития подкожного жирового слоя. Особому риску подвергаются дети с предсудствующим анатомическим дефектом — гидронефрозом вследствие обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, подковообразной почкой, эктопией почки. Частая причина повреждения почки — удар по передней или боковой стенке живота.
Вследствие резкого торможения при ударе падение вызывает разрыв почечной ножки, прерывающий кровоток в почке. При полном мочевом пузыре удар в нижнюю часть живота вызывает его разрыв. Перелом костей таза в 30 % случаев сопровождается разрывом перепончатой части мочеиспускательного канала, падение с широко расставленными ногами — травмой его луковицы. Клиническая картина повреждения мочевых путей включает макро- или микрогематурию, кровотечение из мочеиспускательного канала, боль в животе или боку, объемное образование в боковой части живота, перелом нижних ребер или поперечных отростков поясничных позвонков, гематому промежности и мошонки.
Физикальное обследование проводят после обеспечения проходимости дыхательных путей и стабилизации гемодинамики. Макро- или микрогематурия с количеством эритроцитов более 50 в поле зрения при сильном увеличении после значительной травмы живота, боль в боку и гематома соответствующей локализации, механизм травмы, при котором вероятно повреждение почек мочевых путей (например, торможение при ударе), являются показанием к визуализирующим исследованиям. Кроме того, если нет кровотечения из наружного отверстия мочеиспускательного канала, свидетельствующего о его повреждении, вводят катетер в мочевой пузырь.
При надрыве мембранозной части мочеиспускательного канала попытка ввести катетер приводит к его полному разрыву. При подозрении на повреждение мочеиспускательного канала показана ретроградная уретрография с введением рентгеноконтрастного препарата в его наружное отверстие. Уретрограмма в косой проекции дает возможность установить протяженность повреждения и наличие или отсутствие полного разрыва канала.
Состояние почек, мочеточников и мочевого пузыря оценивают с помощью спиральной КТ. Для выявления околопочечной гематомы или скопления мочи необходима отсроченная томография. Их отсутствие и нормальная функция обеих почек, как правило, позволяют исключить значительную травму. Повреждения почек подразделяют на крупные и мелкие. К мелким относят ушиб паренхимы почки и поверхностные трещины ее коркового слоя, не затрагивающие чашечно-лоханочной системы, к крупным — глубокий разрыв паренхимы, проникающий в чашечно-лоханочную систему, разможжение почки, повреждение почечной ножки.
Полное отсутствие функции одной почки без компенсаторной гипертрофии другой, характерной для врожденной единственной почки, указывает на массивное повреждение почечной ножки. Раньше в подобных случаях рекомендовали ангиографию почки, теперь ее используют редко, так как при столь тяжелой травме обычно гемодинамика нестабильна, а на терапевтическую тактику данные ангиографии влияют мало. Иногда при этом исследовании выявляются предсуществующие аномалии. Отсутствие визуализации мочеточника при нормальном изображении почки указывает на разрыв лоханочно-мочеточникового сегмента.
Мелкие травмы почек, такие как ушиб, лечат консервативно, ограничиваясь постельным режимом и контролем жизненно важных функций до прекращения боли и макрогематурии. При крупной травме почки в связи с необходимостью контроля жизненно важных функций и диуреза пострадавшего, как правило, госпитализируют в отделение интенсивной терапии. Сразу начинают внутривенную антибактериальную терапию. Как правило, повреждение почки ведут консервативно, так как почечная фасция (фасции Героты) часто тампонирует место кровотечения и обеспечивает заживление даже при значительном мочевом затеке.
Хирургическое вмешательство требуется приблизительно в 10 % случаев, когда возникает нестабильность гемодинамики, не прекращается истечение мочи в околопочечную клетчатку или гематурия. Необходимо оно и при травме на фоне пороков развития почки. При неуверенности в жизнеспособности почечной паренхимы показана нефрэктомия. При диагностической лапаротомии по поводу повреждения других органов брюшной полости осматривают поврежденную почку. При продолжающемся истечении мочи в околопочечную клетчатку или перемежающейся обструкции мочеточника сгустком крови нередко эффективно временное эндоскопическое стентирование мочеточника на всем протяжении двойным J-образным стентом. При повреждении почечной ножки в большинстве случаев требуется нефрэктомия. Спасти почку удается только при восстановлении целости почечных сосудов в первые 2-3 ч после травмы. При любом проникающем ранении почки показана хирургическая ревизия. В результате травмы почки возможна не только утрата ее функции, но и развитие в отдаленном периоде опосредованной ренином артериальной гипертонии, поэтому необходим контроль АД.
