Провоцирующие факторы необходимо устранять не только в остром периоде заболевания, но и после ликвидации симптомов во избежание рецидивов.
Раздражающие факторы при атопическом дерматите. У больных с диффузным нейродермитом повышена чувствительность кожи к раздражающим факторам, которые провоцируют приступы зуда. К таким факторам относятся мыло или детергенты, различные химические соединения, дым, грубое белье и резкие перепады температуры и влажности. Используемое мыло должно обладать нейтральным рH минимальными обезжиривающими свойствами. Новое белье следует предварительно стирать, чтобы уменьшить содержание в нем формальдегида и других химических веществ. Остатки стирального порошка на белье также могут оказывать раздражающее действие. Поэтому при стирке нужно пользоваться жидкими, а не порошкообразными детергентами и дважды полоскать белье. Никоим образом не следует ограничивать физическую активность ребенка.
Однако ребенку лучше еаниматься плаванием, чем теми видами спорта, которые усиливают потоотделение, предполагают ношение тяжелой одежды и т. п. Сразу после посещения бассейна необходимо смыть с тела остатки хлора и смазать кожу увлажняющим кремом. Хотя УФ-облучение в некоторых случаях полезно, открытого солнца все же следует избегать, Пищевые аллергены. Пищевые аллергены могут провоцировать появление сыпи у детей с диффузным нейродермитом. Пищевая аллергия обнаруживается примерно в 40% случаев тяжелого и среднетяжелого диффузного нейродермита у грудных детей. В одних случаях пищевые аллергены вызывают экзематозный дерматит, в других — уртикарный васкулит, контактную крапивницу, одышку или заложенность носа. Чем тяжелее симптомы диффузного нейродермита и меньше возраст больных, тем вероятнee наличие пищевой аллергии.
Исключение пищевых аллергенов из рациона питания может значительно облегчать состояние больных, но требует большой разъяснительной работы, поскольку большинство аллергенов (яйца, молоко, пшеница, соя и арахис) входят в состав многих продуктов питания и полностью отказаться от них крайне трудно.
Природу аллергенов можно выяснить при тщательном опросе больных и членов их семьи, а также с помощью пунктационных кожных проб или исследований in vitro. Отрицательные результаты кожных проб или анализов сыворотки на аллерген-специфические IgE с высокой вероятностью позволяют исключить тот или иной пищевой продукт из числа возможных носителей аллергенов. Положительные же результаты таких исследований часто не совпадают с клиникой заболевания, и их следует подтверждать провокационными пробами с приемом определенных пищевых продуктов или исключением их из диеты. Исключать из диеты большое число продуктов (вплоть до использования непоноценных диет) приходится редко, так как в большинстве случаев, даже при положительных результатах многих кожных проб, провокационные пробы выявляют реакцию больных не более чем на три вида продуктов.
Воздушные аллергены при атопическом дерматите. У старших детей к обострениям диффузного нейродермита может приводить попадание в нос или на кожу воздушных аллергенов — грибов, пуха животных, пыльцы растений. В этих случаях устранение таких аллергенов (особенно пылевых клещей) улучшает состояние больных. При аллергии к пылевым клещам необходимо тщательно прикрывать подушки, одеяла и матрацы от пыли, еженедельно стирать постельное белье в горячей воде, убрать из спальни ковры и с помощью кондиционера поддерживать минимальную влажность в доме.
Инфекции при атопическом дерматите. У больных с диффузным нейродермитом повышена восприимчивость к бактериальным, вирусным и грибковым инфекциям кожи. При заражении S. aureus помогают антибиотики. Обычно используют эритромицин и более новые макролиды — азитромицин и кларитромицин. Однако штаммы S. aureus, устойчивые к макролидам, требуют применения резистентных к пенициллиназе пенициллинов (диклоксациллина) или цефалоспоринов I поколения (цефалексина). При импетиго местно применяют мупироцин (мазь), но при обширном инфицировании кожи антибиотики лучше вводить системно. Недавно показано, что колонизации кожи S. aureus способствует воспаление, опосредованное ИЛ-4. Поэтому, чтобы не повторять курсы антибиотиков, которые способствуют появлению устойчивых штаммов S. aureus, их применение следует сочетать с противовоспалительной терапией.
Заражение S. aureus можно спутать с инфекцией ВПГ, который способен провоцировать рецидивы дерматита. Для простого герпеса характерны пятнистые эрозии, везикулы и/или инфицированные ранки, не исчезающие после приема антибиотиков. Эту инфекцию диагностируют по присутствию гигантских многоядерных клеток и внутриядерных включений (при окраске по Гимзе и по методу Тцанка) в соскобах пораженной кожи или с помощью культивирования вируса. При подозрении на ВПГ следует на время отказаться от местного применения глюкокортикоидов. Особое значение в таких случаях приобретает противовирусная терапия, поскольку диссеминация вируса может угрожать жизни больного.
Кожные инфекции способствуют обострению диффузного нейродермита. При дерматомикозе или появлении у больного IgE-антител к Malassezia furfur (раньше называемой Pityrosporum ovale) можно попытаться использовать местные или системные противогрибковые средства.
