Пролактинома. Клиника, диагностика и дифференциация причин гиперолактинемии
Приблизительно 50% аденом гипофиза составляют пролактиномы, 5% — аденомы, синтезирующие СТГ, 10% — кортикотропин-синтезирующие, менее 1% — секретирующие ТТГ. Нефункционирующие аденомы гипофиза, то есть несекретирующие, составляют около 25% опухолей гипофиза. При морфологическом исследовании в большинстве этих аденом можно обнаружить гранулы, содержащие гормоны, обычно компоненты гликопротеиновых гормонов. Результаты изучения аутопсийного материала позволяют предположить, что до 20% здоровых людей имеют незначительные микроаденомы гипофиза, которые (структурно) патогистологически сходны с клинически проявляющимися опухолями.
Воздействие патологии гипофиза на зрительный перекрест или его ветви может проявляться дефектами полей зрения, чаще всего битемпоральной гемианопсией. Латеральное увеличение гипофиза до кавернозных синусов может приводить к диплопии, птозу или изменениям чувствительности лица. Из расстройств черепных нервов чаще всего встречается паралич III пары.
У женщин в периоде пременопаузы нередко обнаруживают опухоли гипофиза минимальных размеров, так как пациентки обращаются за медицинской помощью при первых изменениях менструального цикла. Начальные исследования в большинстве случаев подозрений на аденому должны ограничиваться определением содержания пролактина и ИРФ-I. Другие скрининг-тесты назначают в зависимости от клинических особенностей.
Содержание пролактина в гипофизе составляет приблизительно 100 мкг, но может увеличиваться в 10-20 раз во время беременности и лактации. Хотя молочные железы являются самым важным органом-мишенью для пролактина, пролактиновые рецепторы были найдены в различных тканях, включая печень, почки, яичники, яички, простату, семенные пузырьки.
Дофамин — главный ингибитор секреции пролактина, и любой механизм, препятствующий транспорту дофамина из гипоталамуса или уменьшающий активность дофамина в гипофизе, может приводить к возрастанию количества сывороточного пролактина. Эстрогены, ТРГ и серотонин повышают содержание пролактина. Стимуляция Н2-рецепторов ингибирует секрецию пролактина, а H1-рецепторов — усиливает ее.
Гиперпролактинемия. Гиперпролактинемия — самое распространенное нарушение функций гипофиза. В прошлом предполагали, что лечение эстрогенами вызывает образование пролактином, но при тщательном изучении данного вопроса не было найдено никаких доказательств того, что пероральные контрацептивы способствуют развитию этого вида опухолей. Клональный анализ ДНК опухолей показывает, что по своему происхождению пролактиномы моноклональны.
При гиперпролактинемии уменьшается периодический выброс гонадотропных гормонов (ЛГ и ФСГ), что происходит, по всей видимости, из-за изменения секреции люлиберина в гипоталамусе. У женщин репродуктивного возраста обычно возникают олигоменорея, аменорея, галакторея и бесплодие. Появление вторичной галактореи при продолжительной аменорее менее вероятно, чем при продолжительном дефиците эстрогенов. Женщины в постменопаузе и мужчины, как правило, обращаются за медицинской помощью из-за симптомов эффекта сдавления — головных болей и нарушения полей зрения.
Дифференциация причин гиперпролактинемии
Многие мужчины с гиперпролактинемией не предъявляют каких-либо жалоб на расстройство половой функции, но, пройдя однажды эффективное лечение, большинство из них признают существование таких проблем, как снижение полового влечения и эректильная дисфункция. При длительном гипогонадизме может ухудшаться рост бороды и волос на теле, яички мягкие, но обычно нормального размера. Если гипогонадизм развивается до завершения пубертатного периода, яички останутся маленькими. Пациенты с микроаденомами чаще страдают от головных болей по сравнению с контрольной группой.
Лекарственный анамнез — важная часть первичного обследования больных с повышенным содержанием пролактина, поскольку некоторые медикаменты способствуют развитию гиперпролактинемии, и прекращение их приема (если это возможно) позволит избежать дальнейших, часто дорогостоящих исследований. Другие распространенные причины повышения количества пролактина включают беременность и гипотиреоз.
Обычно количество пролактина довольно точно соответствует размеру опухоли. Концентрация сывороточного пролактина свыше 200 мкг/л почти всегда указывает на пролактин-синтезирующую опухоль гипофиза. Однако показатели ниже 200 мкг/л возможны при большой аденоме, так как она может сдавливать ножку гипофиза и вызывать гиперпролактинемию.
Чтобы определить, является ли повышение содержания пролактина результатом пролактиномы, проводят стимулирующие пробы, втом числе ТРГ-стимулирующий тест. Однако они неспецифичны, их нельзя использовать для постановки диагноза или исключения опухоли. При больших пролактиномах содержание пролактина может быть ложнонизким. В этом случае его заметное изменение проявится при разведении сыворотки.
Наблюдение за пациентами с микроаденомами показывает, что лишь у малой группы из них концентрация сывороточного пролактина или размер аденомы со временем увеличиваются. У большинства больных содержание пролактина в сыворотке крови со временем снижается.
