Согласно рекомендациям Национальной программы обучения и профилактики бронхиальной астмы (National Asthma Education and Prevention Program — NAEPP) США, до начала лечения определяют тяжесть заболевания по четырем параметрам: 1) частота приступов в дневное время; 2) частота приступов в ночное время; 3) степень обструкции дыхательных путей по данным спирометрии и/или 4) вариабельность ПОСВ. Различают легкую периодическую и постоянную бронхиальную астму, последнюю подразделяют на легкую, умеренной тяжести и тяжелую.
Главной целью такой классификации является выявление всех больных с постоянной бронхиальной астмой и лечение их противовоспалительными средствами. При этом следует руководствоваться правилом «троек»: ежедневная поддерживающая терапия необходима, если симптомы бронхиальной астмы у ребенка требуют применения быстродействующих средств более 3 раз в неделю, если больной из-за астмы просыпается по ночам более 3 раз в месяц или если быстродействующие ингаляционные препараты приходится назначать больному более 3 раз в год.
При легкой постоянной бронхиальной астме в качестве поддерживающих средств используют малые дозы ингаляционных глюкокортикоидов, модуляторов лейкотриенов или кромолина/недокромила. Альтернативой служат депопрепараты теофиллина. При постоянной астме умеренной тяжести рекомендуются средние дозы ингаляционных глюкокортикоидов или малые их дозы в сочетании с ингаляционными длительно действующими р-адреностимуляторами (ДДБС) либо модуляторами лейкотриенов. Альтернативой опять-таки служат депо-препараты теофиллина или ДДБС для приема внутрь. Больные с тяжелой формой постоянной астмы должны получать высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов, длительно действующие бронходилататоры и, при необходимости, пероральные глюкокортикоиды.
Единственная форма бронхиальной астмы, при которой повседневная поддерживающая терапия не показана, — это легкая периодическая астма. Таким больным быстродействующие ингаляционные b-адреностимуляторы рекомендуются только для снятия приступа или предотвращения бронхоспазма при физическом напряжении. Быстродействующие b-адреностимуляторы применяются для снятия приступа при бронхиальной астме любой степени тяжести.
Принцип постепенности в лечении детской бронхиальной астмы. Постепенность в лечении бронхиальной астмы, согласно рекомендациям NAEPP, означает использование максимальных доз поддерживающей терапии для достижения быстрой компенсации заболевания, после чего интенсивность терапии поэтапно ослабляют вплоть до ее полной отмены.
Метод ингаляции при лечении детской бронхиальной астмы. Дозу препарата, выделяемую при каждом нажатии на ингалятор-дозатор, следует медленно, в течение 5 с вдохнуть, а затем задержать дыхание на 5-10 с. После этого можно сразу же проводить повторную ингаляцию. Во всех случаях используется простой и недорогой дозатор, который позволяет: 1) облегчить саму процедуру ингаляции, что особенно важно для маленьких детей; 2) обеспечить попадание препарата в нижние дыхательные пути, что увеличивает его эффективность; 3) снизить риск системного воздействия глюкокортикоидов (т. е. их побочных эффектов). После ингаляции рекомендуется прополоскать рот, чтобы смыть попавшие на слизистую оболочку глюкокортикоиды.
Комбинированная фармакотерапия при детской бронхиальной астме. У большинства детей для хорошей компенсации бронхиальной астмы достаточно одного поддерживающего средства. В тех случаях, когда ингаляционная глюкокортикоидная терапия в низких или умеренных дозах не устраняет симптомы заболевания, большего эффекта можно достичь не удвоением ее доз, я добавлением к прежней дозе ДДБС или модуляторов лейкотриенов. Это позволяет компенсировать проявления заболевания, улучшить функцию (легких и в то же время избежать риска системных эффектов глюкокортикоидов. Соблюдение режима терапии. Бронхиальная астма — заболевание хроническое, которое лучше всего компенсируется ежедневным применением (медикаментозных средств.
Однако такой режим терапии детской бронхиальной астмы не всегда соблюдается. В специальных исследованиях показано, что больные дети недостаточно используют обычную ингаляционную глюкокортикоидную терапию на протяжении большей Части суток (60%).
В наименьшей степени (< 15% времени) она используется теми, кому для снятия приступа требуется прием глюкокортикоидов внутрь. Показано также, что режим ингаляционной терапии хуже соблюдается при необходимости частых (3-4 раза в сутки) ингаляций. Поэтому режим лечения следует подбирать с таким расчетом, чтобы частота использования медикаментозных средств не превышала 1-2 раз в сутки.
