Клубочковая и канальцевая протеинурия у детей. Диагностика
Протеинурия, обусловленная повышенной проницаемостью стенки клубочковых капилляров, наблюдается при различных поражениях почечных клубочков. Экскреция белка с мочой при этом может составлять от менее 1 до более 30 г в сутки. Клубочковая протеинурия бывает селективной (потеря с мочой белков плазмы с низкой молекулярной массой, включая альбумин) и неселективной (потеря альбумина и более крупных белков, например IgG). Однако селективность экскреции белка, как правило, малоинформативна для клинициста, поскольку одно и то же заболевание почек может сопровождаться как селективной, так и неселективной протеинурией.
Клубочковую протеинурию следует подозревать во всех случаях экскреции белка с мочой выше 1 г/сут или протеинурии на фоне артериальной гипертонии, гематурии и нарушения почечной функции. Ее причиной могут быть постинфекционный мезангиопролиферативный и мезангиокапиллярный гломерулонефрит, фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия, волчаночный нефрит, IgA-нефропатия, геморрагический васкулит, амилоидоз, диабетическая нефропатия, серповидноклеточная анемия и синдром Альпорта.
Обследование ребенка с постоянной фиксированной протеинурией начинают с определений уровня креатинина, альбумина и компонента комплемента С3 в сыворотке крови и суточной экскреции белка. При бессимптомной низкой протеинурии (150-1000 мг/сут) и нормальном значения всех других показателей биопсию почек можно не проводить, поскольку основной патологический процесс либо преходящий (например, острый постинфекционный гломерулонефрит), либо отсутствуют специфические признаки определенного хронического поражения почек.
В таких случаях необходимо продолжать наблюдение за ребенком периодически осматривая его, определяя АД, креатинин в крови и суточную экскрецию белка с мочой. Показания к биопсии почек: протеинурия более 1000 мг/сут и/или появление гематурии, артериальной гипертонии и снижения почечной функции.
Фиксированная низкая протеинурия (обычно менее 1 г/сут) может быть признаком различных нарушений тубулоинтерстициального отдела почек. В норме большое количество белков с молекулярной массой меньше альбумина фильтруется в клубочках и реабсорбируется в проксимальных почечных канальцах. Повреждение последних может сопровождаться снижением реабсорбции и потерей этих низкомолекулярных белков с мочой.
Канальцевая протеинурия наблюдается при наследственных и приобретенных заболеваниях; ей обычно сопутствуют и другие нарушения функции проксимальных почечных канальцев: глюкозурия, фосфатурия, потеря бикарбоната и аминоацидурия. Диагностика канальцевой протеинурии редко бывает трудной, поскольку исходное заболевание обнаруживается еще до протеинурии.
Постоянная протеинурия в отсутствие симптомов, как правило, имеет клубочковое, а не канальцевое происхождение. В неясных случаях различить эти две формы протеинурии помогает электрофорез мочи. При канальцевой протеинурии альбумин в моче практически отсутствует, при клубочковой — экскретируется в основном именно альбумин.
