Клиника и лечение недостаточности адгезии лейкоцитов - НАЛ
При тяжелой форме недостаточности адгезии лейкоцитов-1 (НАЛ-1) количество b2-интегринов составляет менее 0,3% нормы, при умеренном фенотипе патологии оно достигает 2-7 %. В первом случае грудные дети часто страдают хроническими бактериальными инфекциями кожи, слизистой оболочки рта, прямой кишки и половых органов. У них поздно отпадает пуповина, что связано обычно с инфекцией ее культи. Поражения кожи могут прогрессировать до крупных хронических язв с различной микрофлорой, включая анаэробную.
Язвы заживают медленно, требуют многомесячного лечения антибиотиками, а часто и пластических операций с пересадкой кожи. Обычно развивается гингивит, характерный для тяжелой нейтропении, с ранним выпадением молочных, а затем и постоянных зубов.
Возбудители инфекций при недостаточности адгезии лейкоцитов - НАЛ-1 также сходны с таковыми при тяжелой нейтропении и включают Staphylococcus aureus и кишечную грамотрицательную флору (Escherichia coli). Больные подвержены и грибковым инфекциям (Candida и Aspergillus). Как и при тяжелой нейтропении, типичные признаки воспаления (набухание, покраснение и потепление пораженной ткани) могут отсутствовать.
Гноя нет, и в биоптатах инфицированной ткани обнаруживается лишь немного нейтрофилов. В крови же их количество во время инфекции обычно превышает 30 000, а иногда и 100 000 в 1 мкл. В интервалах между инфекциями нейтрофильный лейцоцитоз (> 12 000/мкл) сохраняется. В присутствии даже небольшого количества функционирующих интегринов на поверхности нейтрофилов тяжесть и частота инфекций у детей оказываются гораздо меньшими, чем при тяжелой форме НАЛ-1.
Диагностировать недостаточность адгезии лейкоцитов - НАЛ-1 легче всего с помощью проточной цитометрии с моноклональными антителами к CD11b, позволяющей обнаруживать этот антиген на стимулированных и нестимулированных нейтрофилах. При исследовании адгезии нейтрофилов и моноцитов, агрегации, хемотаксиса и опосредованного iC3b фагоцитоза, как правило, выявляются резкие нарушения, прямо зависящие от степени молекулярного дефекта.
Реакции гиперчувствительности замедленного типа остаются нормальными; у большинства больных сохраняется и синтез специфических антител. Однако в ряде случаев наблюдается снижение зависимых от Т-лимфоцитов реакций антител на повторную вакцинацию столбнячным и дифтерийными анатоксинами и вирусом полиомиелита. НАЛ-2 диагностируют по отсутствию сиалил-Lex на нейтрофилах.
Лечение недостаточности адгезии лейкоцитов (НАЛ-1) зависит от фенотипа этого состояния, который, в свою очередь, определяется уровнем экспрессии функционально интактных интегринов CD11/CD18. При тяжелой НАЛ-1 (полном отсутствии комплекса CD11/CD18) методом выбора является ранняя трансплантация аллогенного костного мозга. Все другие меры в лучшем случае оказываются лишь паллиативными. Больным профилактически назначают триметоприм/сульфаметоксазол, и они должны находиться под пристальным наблюдением, чтобы не пропустить развитие инфекции.
При ее возникновении эмпирически применяют антибиотики широкого спектра действия. Плохо заживающие поражения кожи и слизистых оболочек требуют длительной антибиотикотерапии, и поэтому важно определить природу возбудителя, проводя посевы тканевых биоптатов.
Хотя генная терапия пока невозможна, недостаточности адгезии лейкоцитов (НАЛ-1) идеально подходит для этого способа лечения, так как (судя по существованию ее легких форм) даже небольшая коррекция функции нейтрофилов должна ослабить проявления патологии. В отдельных случаях могут помочь добавки фукозы, которые быстро снижают лейкоцитоз, индуцируют появление молекул сиалил-Lex и увеличивают адгезивные свойства лейкоцитов.
Прогноз недостаточности адгезии лейкоцитов. Тяжесть инфекций зависит от степени недостаточности b2-интегринов. Дети с выраженным их дефицитом часто погибают в грудном возрасте, а выжившим больным грозят тяжелые системные инфекционные заболевания. При умеренной недостаточности b2-интегринов инфекции развиваются реже и больные обычно живут дольше.
