Лекарства применяемые при синдроме короткой кишки (СКК) у детей
Холестирамин при синдроме короткой кишки (СКК). Желчные соли связываются смолами холестирамина (у детей старшего возраста — таблетками колестида), что значительно уменьшает диарею. Но это возможно только у детей с резекцией тощей кишки, проведенной субоптимально, и сохраненной возможностью абсорбции желчных солей. Назначают дозу 240 мг/кг/сут, поделенную на 3 приема. В случаях обширной резекции существует потенциальный риск ухудшения всасывания из-за плохого связывания желчных солей.
Есть сообщения о гиперхлоремическом ацидозе, но это состояние встречается редко. Смолы желчных солей связываются с анионами, что может снизить абсорбцию противосудорожных и других лекарственных средств.
Лекарственные средства, препятствующие диарее. Лоперамид (0,1 мг/кг 3 или 4 раза в день) может быть достаточно полезным, но он не увеличивает абсорбцию солей и воды, а меняет моторную функцию кишечника, что приводит к увеличению объема кишечника и замедлению пассажа жидкости по кишечнику. При этом изменений объема жидкости в прямой кишке не происходит.
Глютамин плюс гормон роста при синдроме короткой кишки (СКК). Самые простые смеси чаще изготавливают на основе аминокислот, а не пептидов и обогащают глютамином в высокой концентрации. Глютамин является основным катализатором метаболических процессов в кишечнике, предшественником пуринов и пиримидинов и трофическим «сигналом» для энтероцитов. Действительно, глютамин дозированно активирует МАРК, что ведет к пролиферации энтероцитов так же, как при действии факторов роста, например EGF, который активирует МАРК и пролиферацию.
У человека глютамин уменьшает частоту возникновения системных инфекций, может влиять на транслокацию бактерий и токсинов в кишечнике, но влияния на перемещение токсинов показано не было, хотя большое количество исследований на грызунах подтверждают эту гипотезу. У пациентов с СКК циркулирующие уровни глю-тамина в норме или часто выше нормы, вероятно, потому, что глю-таминметаболизирующие кишечные клетки и собственная стенка лейкоцитов редуцируются у определенного числа детей с СКК.
Хотя назначение только глютамина не показало эффективности в лечении СКК, было проведено много исследований комбинации глютамина, гормона роста и диеты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров. Обоснованием применения данной комбинации является то, что сочетание глютамин плюс гормон роста потенциально стимулирует митогенез в энтероцитах и усиливает трофику. В недавнем метаанализе 13 контролируемых исследований, в которые были включены 258 пациентов, показано, что сочетание глютамин плюс гормон роста (0,14 мг/кг/сут) и диеты с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров по сравнению со стандартным лечением оказывало больший положительный эффект на прирост массы тела, объем стула, уровень безжировой массы тела, абсорбцию углеводов и азота, абсорбцию D-ксилозы и возможность более ранней отмены парентерального питания.
Всего несколько пациентов были пролечены гормоном роста в дозе 0,3 мг/кг/нед подкожно в сочетании с глютамином в гомеопатической дозе 30 мг/сут, в результате показатели физического развития у этих пациентов оказались на уровне более высокой перцентили (по оценке массы тела) и легче прошло прекращение парентерального питания.
Применение клетчатки и пробиотиков является спорным вопросом. Клетчатка может приводить к ухудшению состояния детей при отсутствии толстой кишки или илеоцекального клапана. Применение пробиотиков может быть не полезно пациентам, которые уже имеют выраженный бактериальный рост в тонкой кишке; в редких случаях пробиотики ассоциируются с возникновением сепсиса у таких детей.
Лечение детей с СКК такими стандартными педиатрическими препаратами, как антибиотики, проблематично из-за неустойчивой абсорбции. Применение одного из наиболее часто используемых парентеральных антибиотиков противопоказано, т.к. он может кристаллизоваться и выпадать в осадок в желчном пузыре. Было показано, что лечение цефтриаксоном ведет к желчнокаменной болезни и образованию осадка в результате кристаллизации самого лекарственного вещества в желчном пузыре.
Мониторинг детей при синдроме короткой кишки (СКК)
Мониторинг детей, находящихся на парентеральном питании, рассматривался разными авторами. В целях контроля назначения объема жидкости и электролитов полезно периодическое определение уровня альдостерона сыворотки крови. Также необходимо каждые 6 мес определять уровни железа (ферритина) и меди, которые обладают гепатотоксическим эффектом, а также уровень селена (антиоксиданта, который при необходимости назначают дополнительно).
Для детей, не находящихся на парентеральном питании, наиболее важной является динамика увеличения массы тела и роста, уровня электролитов сыворотки, соотношение протеина, альбумина и преальбумина в сыворотке крови. Во многих центрах также контролируют уровень оксалатов в моче, проводят УЗИ почек и назначают низкооксалатную диету, если это необходимо.
Полезно периодическое тестирование минеральной плотности костей и уровня витамина D. В недавнем исследовании установлено снижение содержания минералов в костной ткани у детей с СКК по сравнению с контрольной группой, однако при поправке на разницу в массе тела и росте оно не оказалось существенным. Поскольку неизвестно, будет ли у этих детей нормальный прирост костной массы в периоде полового созревания, некоторые специалисты рекомендуют периодический мониторинг и добавки к пище кальция и витамина D.
