Ювенильный ревматоидный артрит — одно из наиболее распространенных ревматических заболеваний детского возраста и главная причина хронической инвалидности. Он характеризуется идиопатическим воспалением синовиальной оболочки периферических суставов с выпотом и отеком мягких тканей. В зависимости от вариантов начала заболевания Американская коллегия ревматологов выделяет три формы ювенильного ревматоидного артрита:
1) олигоартрит,
2) полиартрит
3) системный (начинающийся с поражения внутренних органов), или синдром Стилла.
Эти формы далее подразделяются на девять подтипов в зависимости от характера течения болезни. Критерии диагностики разных форм ювенильного ревматоидного артрита опубликованы также Европейской лигой борьбы с ревматизмом (EULAR). В настоящее время разрабатывается новая международная классификация, различающая семь типов периферического артрита в зависимости от вариантов его начала.
Причины ювенильного ревматоидного артрита неизвестны. Считается, что для его возникновения необходимы по крайней мере два условия: иммуногенетическая предрасположенность и действие внешнего провоцирующего фактора. Найдены специфические сочетания аллелей HLA, повышающие риск или, напротив, защищающие от заболевания в зависимости от возраста ребенка. К возможным внешним провоцирующим факторам относятся некоторые вирусы (например, парвовирус В19, вирусы краснухи и Эпштейна-Барр), гиперчувствительность к некоторым аутоантигенам (коллагену типа II) и повышенная реактивность Т-лимфоцитов по отношению к белкам теплового шока микобактерий.
Среди детей моложе 15 лет заболеваемость ювенильным ревматоидным артритом составляет примерно 13,9:100 000 в год, а общая распространенность — 113:100 000. Однако, судя по результатам обследования школьников в Австралии, проведенного педиатрами-ревматологами, этот показатель гораздо выше. Таким образом, всех детей с артритами необходимо направлять на обследование в детские ревматологические клиники. Отдельные формы ювенильного ревматоидного артрита, по-видимому, неравномерно распределяются среди разных расовых и этнических групп.
По данным одного из исследований, у детей-афроамериканцев это заболевание начинается в более позднем возрасте и у них реже выявляются повышенные титры антинуклеарных антител и увеит.
При биопсии синовиальной оболочки пораженных суставов у больных с ювенильным ревматоидным артритом обнаруживается гипертрофия и гиперплазия ворсин с гиперемией и отеком фиброзной мембраны капсулы сустава. Отмечается выраженная гиперплазия эндотелия сосудов с инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками. На поздних стадиях заболевания или в отсутствие лечения в хряще и кости сустава образуются эрозии.
Хотя причина болезни неизвестна, данные исследований предполагают, что у предрасположенных детей повышена иммунная реактивность клеток разного типа к некоторым вирусам. Таким образом, возникновение ювенильного ревматоидного артрита может быть спровоцировано предшествующей инфекцией. Родители могут подозревать роль травмы сустава, но она скорее бывает следствием, а не причиной артрита. Исследования экспрессии рецепторов Т-лимфоцитов подтверждают скопление антигенспецифических Т-клеток в синовиальной оболочке пораженных суставов (хотя антиген неизвестен).
Популяции Т-лимфоцитов со временем, по-видимому, меняются; иногда происходит клональная экспансия клеток, играющих защитную роль (например, реагирующих на некоторые белки теплового шока) и улучшающих лечебный эффект медикаментозных средств. Однако в синовиальную оболочку могут поступать и Т-лимфоциты с поверхностными молекулами, поддерживающими хроническое воспаление и снижающими эффективность лекарственной терапии.
В привлечении таких Т-лимфоцитов важная оль принадлежит определенным HLA, которые с повышенной частотой встречаются у больных етей. HLA-DR4 (особенно аллель DRBl*0401) ассоциируется с ювенильным ревматоидным ащ тритом, начинающимся с множественного поражеия суставов (полиартрита), a HLA-DR8 (особенно DRB1*0801) и HLA-DR5 (особенно DRBl*l104) ассоциированы с вариантом олигоартрита.
Активация Т-лимфоцитов вызывает каскад реакций, приводящих к повреждению суставных и других тканей; этот каскад включает активацию В-лимфоцитов, расходование комплемента и, что особенно важно, выделение ИЛ-6, ИЛ-13, ФНО-а и других провоспалительных цитокинов. Наследование некоторых аллелей может предрасполагать к продукции большего количества этих цитокинов и, соответственно, к более тяжелому течению заболевания.
