Ранняя гипокальциемия недоношенных новорожденных детей - клиника, диагностика, лечение
Ранняя гипокальциемия недоношенных — состояние, когда уровень общего кальция в сыворотке составляет менее 1,75 ммоль/л (70 мг/л) или ионизированного кальция менее 0,9 ммоль/л (35 мг/л). Ранняя гипокальциемия недоношенных встречается у 30—57% всех недоношенных детей. Среди предполагаемых причин указанного состояния — уменьшение количества поступающего в организм кальция, дефицит витамина D и нарушения его метаболизма.
Чем меньше срок гестации, тем выше степень выраженности и частота встречаемости ранней гипокальциемии недоношенных. Срок гестации — более значимый фактор по сравнению с массой тела при рождении. Наиболее частое снижение уровня кальция в сыворотке крови отмечается в первые 72 час жизни. В отсутствие лечения гипокальциемия самостоятельно купируется к 7-10 дням жизни. Обычно гипокальциемия бессимптомна.
Несмотря на отсутствие четких указаний на ее негативные последствия, затруднительно определить заболеваемость и смертность от ранней гипокальциемии недоношенных, поскольку это состояние очень часто сопровождается другой значимой патологией у недоношенных детей.
О частоте диагностики ранней гипокальциемии недоношенных детей можно судить по тем немногочисленным публикациям, которые посвящены проблеме терапии данной патологии. Общераспространенной практикой является поддержание уровня кальция в сыворотке путем энтерального или парентерального введения кальция. Начальная пероральная доза кальция составляет 75-150 мг/кг/сут, при проведении инфузии добавляют кальций в дозе 24—35 мг/кг/ сут.
Однако отсутствуют доказательства положительного эффекта от этой «традиционной» терапии, на ее счет существуют противоречивые мнения. Одно из исследований показало, что болюсное введение кальция в дозе 18 мг/кг улучшает функцию сердечно-сосудистой системы у детей с ранней гипокальциемией недоношенных: увеличивались частота сердечных сокращений, кровяное давление, улучшалась функция левого желудочка, но исследование, проведенное позднее, не подтвердило эти результаты.
Схема гомеостаза кальция, демонстрирующая взаимодействия между кальцием, кальциотропными гормонами и системой органов.
1,25(OH)2D—1,25-дигидроксивитамин D;
25(OH)D—25-гидроксивитамин D;
ECF — эргокальциферол;
ПТГ — паратиреоидный гормон;
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат.
К тому же в публикациях редко упоминают негативные последствия ранней гипокальциемии недоношенных. В качестве примера можно привести результат единственного исследования, посвященного сердечной недостаточности у 6 новорожденных детей, имевших гипокальциемию. Причем только 1 из этих младенцев был недоношенным. Также есть сообщение о связи гипокальциемии с открытым артериальным протоком.
Отмечены попытки лечения ранней гипокальциемии недоношенных различными метаболитами витамина D. В основе такого подхода лежит предположение об участии витамина D в патогенезе данной патологии. Известно, что как у доношенных, так и у недоношенных детей уровень 1,25(OH)2D повышается через 24 час после рождения в ответ на снижение уровня кальция в сыворотке и повышение уровня паратиреоидного гормона.
Это значит, что 1-альфа-гидроксилирование 25(OH)D в почках начинается с момента рождения, если не ранее. Тем не менее многие исследователи предпринимали попытки лечить или предупреждать раннюю гипокальциемию недоношенных назначением витамина D или его метаболитов. Результаты этих попыток были противоречивыми. В трех исследованиях, имевших небольшие объемы выборок (п = 8-14) и изучавших детей с массой тела при рождении более 1000 г, находившихся на энтеральном питании смесями, пероральное назначение 25(OH)D в дозе 2 мкг/кг/сут или 1,25(OH)2D в дозе 0,1-1,0 мкг/сут приводило к значительному увеличению концентрации кальция в сыворотке.
В одном неконтролируемом исследовании, проведенном с участием группы новорожденных, получавших грудное молоко и имевших массу тела при рождении более 1500 г, было показано, что пероральное назначение витамина D в дозе 1200 ME, 25(OH)D в дозе 10 мкг или l,25(OH)2D в дозе 0,5 мкг не приводило к увеличению концентрации кальция в сыворотке. Еще одно исследование продемонстрировало отсутствие изменений уровня сывороточного кальция в ответ на внутримышечное введение фармакологических доз (0,05-3 мкг) l,25(OH)2D.
Результаты данных исследований не позволяют сделать вывод о возможности лечения или профилактики гипокальциемии недоношенных витамином D и его метаболитами. Младенцы с данной патологией обычно имеют низкий уровень паратиреоидного гормона и повышенный уровень кальцитонина, что позволяет предположить плохую абсорбцию кальция из костной ткани вследствие гиперкальцитонинемии. Возникновению ранней гипокальциемии недоношенных также может способствовать отсутствие функциональных рецепторов паратиреоидного гормона в костях и кишечнике у недоношенных детей. Зная механизм действия l,25(OH)2D, нельзя ожидать адекватного ответа на его введение у недоношенных детей, не получающих энтерально грудное молоко.
