Диагностика анкилозирующего спондилита и спондилоартритов у детей. Лечение
На спондилоартропатию указывает начало олигоартрита у детей старшей возрастной группы, особенно у мальчиков. Преимущественно поражаются тазобедренные, коленные и межплюсневые суставы. Спондилоартропатии особенно вероятны при наличии энтезопатии. Диагноз анкилозирующего спондилита подтверждается рентгенологическими признаками сакроилеита. Однако на ранних стадиях заболевания рентгенологические изменения выявляются редко, и поэтому отличить спондилоартрит от ювенильного ревматоидного артрита достаточно трудно.
При ювенильном ревматоидном артрите несколько чаще поражаются суставы рук. Хронический артрит у ребенка с узловатой эритемой, гангренозной пиодермией и высокой лихорадкой на фоне потери массы тела или анорексии указывает на язвенный колит. Острое начало артрита, предшествующий ему понос и симптомы уретрита или конъюнктивита позволяют предполагать реактивный артрит. Кожные симптомы, изменения ногтей или псориаз в семейном анамнезе у детей (часто — у маленьких девочек) с олиго- или полиартритом свидетельствуют в пользу псориатического артрита.
Лабораторные или рентгенологические данные на ранних стадиях спондилоартропатий обычно не имеют дифференциально-диагностического значения. Сканирование скелета с 99mТс позволяет обнаружить изменения крестцово-подвздошного сочленения или энтезопатию, но результаты этого исследования у детей и подростков трудно интерпретировать.
На ранних стадиях анкилозирующего спондилита дети могут жаловаться на боль в спине, но такая боль возникает и при гнойном воспалении крестцово-подвздошного сочленения, остеомиелите таза или позвоночника, остеоид-остеомы позвонков, остеогенной саркоме, саркоме Юинга или лейкозе. Кроме того, боль может иметь механические причины, как при спондилезе, спондилолистезе и остеохондропатии позвоночника.
При фибромиалгии боль обычно локализуется в мягких тканях верхней части спины симметрично с обеих сторон или в других четко определенных точках.
Воспаление тазобедренного сустава сопровождается болью над паховой связкой и невозможностью поворота бедра внутрь. Те же проявления, что и спондилоартропатия, может иметь остеохондро-патия головки бедренной кости.
В начале заболевания часто обнаруживаются общие лабораторные признаки воспаления: повышение СОЭ с небольшим лейкоцитозом и тромбоцитозом. Во всех случаях спондилоартропатий ревматоидный фактор в сыворотке крови отсутствует. Антинуклеарные антитела также отсутствуют, за исключением псориатического артрита, когда их обнаруживают почти у 50 % больных детей. Носительство HLA-B27 выявляется более чем в 90% случаев ювенильного анкилозирующего спондилита, но при других спондилоартритах (в отсутствие сакроилеита или острого иридоциклита) этот антиген встречается, по-видимому, с нормальной частотой.
Рентгенологические изменения включают околосуставный остеопороз, нечеткость костных краев в области энтезопатии (в запущенных случаях — эрозии и костные шпоры), размытость очертаний и эрозии крестцово-подвздошного сочленения со склерозом подвздошного края сустава и иногда квадратную форму тел позвонков. Обызвествление связок, придающее позвоночнику вид бамбуковой палки, столь характерное для поздних стадий анкилозирующего спондилита у взрослых, в детском возрасте наблюдаете крайне редко.
Целью лечения является ослаблении воспалительного процесса, устранение боли и сохранение функций пораженных суставов. Это достигается сочетанным применением противовоспалительных средств, физиотерапии и психотерапии. Нередко достаточно использовать НПВС, например напроксен (15-20 мг/кг/сут), но иногда приходится добавлять сульфасалазин (до 50 мг/кг/сут, у подростков — не более 3 г/сут). При локальном воспалении сустава в него можно вводить триамцинолона гексацетонид. Уже на ранних стадиях заболевания следует начинать физические упражнения с целью сохранения подвижности позвоночника грудной клетки и суставов.
В случаях энтезопатии вокруг стоп особенно показана обувь с ортопедическими стельками.
Почти у 25% больных с ювенильным анкилозирующим спондилитом развивается острый иридоциклит, а примерно у 15% детей с псориатическим артритом — хронический иридоциклит, сходный с таковым при ювенильном ревматоидном артрите. В редких случаях анкилозирующего спондилита наблюдается недостаточность аортального клапана сердца. Описаны также случаи подвывиха атлантоосевого сустава.
Долгосрочный прогноз спондилоартропатий у детей остается неопределенным. Эти хронические заболевания имеют крайне разнообразное клиническое течение. При ювенильном анкилозирующем спондилите длительные периоды обострении часто сменяются столь же длительными ремиссиями. Согласно данным большинства исследований, с годами болезнь прогрессирует и захватывает позвоночник и крестцово-подвздошное сочленение, приводя к сращению суставных полостей и инвалидности.
Псориатический артрит обычно имеет хроническое течение без ремиссий. Реактивный артрит может продолжаться короткое время (несколько недель или месяцев), но иногда становится хроническим и прогрессирует до анкилозирующего спондилита. У детей с язвенным колитом после устранения воспалительных изменений в ЖКТ обычно исчезает и периферический артрит. Однако у носителей HLA-B27 артрит часто сохраняется более длительно.
