Центральное преждевременное поволое развитие детей. Причины и диагностика
Центральное преждевременное половое развитие чаще возникает у девочек, чем у мальчиков и выявляется у живорожденных детей 1:5000-10000. Причиной бывает преждевременная активация гипоталамических нейронов, синтезирующих ГнРГ. Около 70-90% случаев расценивается идиопатическими вариантами, однако сначала необходимо исключить другие возможные причины заболевания. По последним данным, существует наследуемый по аутосомно-доминантному типу риск наследственной передачи некоторых форм центрального преждевременного полового развития.
Приблизительно у 27% из 453 израильских детей, обследованных по поводу преждевременного появления вторичных половых признаков, была выявлена семейная форма центрального преждевременного полового развития. Несмотря на небольшой объем, это исследование подтвердило существующее мнение о возможности конституциональной природы центрального преждевременного полового развития.
Тем не менее известны органические причины центрального преждевременного полового развития, обусловленные поражениями ЦНС. К этим поражениям относятся доброкачественные гамартомы, объемные процессы с вовлечением гипоталамической области, которые приводят к синдрому преждевременного развития, обычно до 4-летнего возраста. В плане дифференциальной диагностики следует исключить врожденную гидроцефалию, дефекты нервной трубки, радиационное поражение ЦНС, энцефалиты и нейрофиброматоз I типа.
При обследовании девочки с преждевременным половым развитием важно помнить, что это заболевание может развиваться по нетипичному сценарию. Оно представляет собой динамическое состояние, при котором начальные признаки могут быть весьма сходными у разных пациентов, а окончательные клинические проявления — значительно варьировать. Результаты анализов на гормоны могут существенно различаться у девочек с центральным, периферическим или неполным преждевременным половым развитием. Центральное преждевременное половое развитие может прогрессировать в разной степени — от медленного до стремительного развития. Все это не только создает трудности для клинициста, но и подтверждает необходимость динамического слежения для обеспечения достоверной диагностики и адекватной терапии.
Сбор анамнеза при преждевременном половом развитии
Первоначальное обследование должно включать тщательный сбор анамнеза: возраст начала заболевания, степень развития вторичных половых признаков, динамику линейного роста, как минимум, за последние полгода. Обычно девочек приводят родственники из-за набухания и увеличения молочных желез и/или роста волос на лобке, кровяных выделений из влагалища, что связывают с ранними признаками полового развития. При исключении инородного тела или вагинальной инфекции кровотечение из половых путей может быть признаком центрального преждевременного полового созревания.
Родители могут предоставить ценную информацию о наличии раннего полового развития у других членов семьи. Возможно, у них сохранились выписки из отделений, где проводилось обследование, направленное на исключение нарушений кровообращения в ЦНС или ВГКН у девочки.
Следует провести тщательное обследование по системам организма, направленное на выявление и оценку персистирующих неврологических или психологических жалоб, характерных для поражения ЦНС. Боли или дискомфорт в животе могут указывать на опухоль брюшной полости. Следует также учитывать особенности питания, особенно при обследовании юных спортсменов.
Обследование ребенка с преждевременным половым развитием
Рост и массу тела следует фиксировать на графике линейного роста, наблюдая за ними до достижения половой зрелости. Традиционным способом прогнозирования окончательного роста служит методика Бейли и Пинно. Целевой рост (в сантиметрах) зависит от генетического потенциала и рассчитывается, исходя из средних показателей роста родителей:
Рост девочки = [(рост отца — 13) + рост матери] / 2.
Рост мальчика = [рост отца + (рост матери + 13)] / 2.
Объективные признаки, предполагающие центральное преждевременное половое развитие, включают увеличение молочных желез до стадии II и более по Таннеру с потемнением ареолы, набухание малых половых губ, сочность слизистой оболочки влагалища и появление слизистых выделений. Появление остистых волос на лобке, угри, жирная кожа, увеличение размеров клитора и огрубение голоса — признаки гиперсинтеза андро-генов, которые могут инициировать гетеросексуальное половое развитие. Ускоренный рост и появление запаха пота у девочек в возрасте до 8 лет — другие признаки, заставляющие проявить настороженность в плане гетеросексуального преждевременного полового созревания. Как во время первого, так и во время последующих визитов следует проводить полный неврологический осмотр, психологическое исследование и оценку состояния кожных покровов.
Сначала необходимо провести исследование органов таза с тщательным обследованием органов брюшной полости и последующим осмотром гениталий. Для этого необходима помощь родителей ребенка. Следует попытаться обследовать пациентку мягко и тактично, не применяя силу. К счастью, в бимануальном исследовании необходимость возникает крайне редко. При подозрении на внутрибрюшную опухоль или наличие инородного тела во влагалище разумен осмотр в условиях умеренной седации или наркоза. Вагинальный мазок в эстрогеновую фазу может выявить повышение числа клеток плоского эпителия. Эстроген-синтезирующую опухоль можно заподозрить при наличии более чем 40% эпителиальных клеток на фоне быстрой прибавки в росте. Как уже упоминалось ранее, если обнаружена выраженная вирилизация при отсутствии эстроген-ных эффектов, показано обследование для исключения андроген-синтезирующей опухоли.
Анализы при преждевременном половом развитии у ребенка
Оценку функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы осуществляют с помощью анализов венозной крови на гормоны. Базальная концентрация гонадотропинов в «пубертатном» диапазоне с преобладанием секреции ЛГ над ФСТ заставляет предположить центральное преждевременное половое созревание. Следует, однако, учесть, что однократно взятые в дневное время анализы на уровень ЛГ и ФСТ имеют малую ценность для диагностики раннего центрального полового развития, так как первоначальное возрастание импульсных выбросов, характерных для начала полового созревания, происходит по ночам. Один из самых ранних признаков физиологического полового развития — ночная импульсная секреция ГнРГ с пропорциональным повышением сывороточной концентрации ЛГ. Каждому из импульсных выбросов ГнРГ соответствует подъем содержания ЛГ. Аналогичная закономерность имеется при преждевременном половом развитии, поэтому соотношение ЛГ/ФСГ становится >1.
Для того чтобы различить центральное преждевременное половое созревание и ГнРГ-независимые формы преждевременного полового развития, необходимо провести тест с экзогенным введением ГнРГ. Для этого 100 мг синтезированного ГнРГ вводят в/в или подкожно, после чего определяют концентрацию гонадотропинов через 15, 30 и 60 мин после в/в и через 30, 60, 90 и 120 мин после подкожной инъекции. Кроме того, в первые 7 дней появится после пробы концентрация эстрадиола сыворотки, характерная для периода полового развития. Для постановки диагноза центрального преждевременного полового созревания можно проверить содержание 17-гидроксипрогестерона андрогенов (ДГЭА, ДГЭА-С, тестостерона).
Инструментальные обследования при преждевременном половом развитии ребенка
Методы визуализации играют важнейшую роль в исследовании детей с преждевременным половым развитием, так как при быстром возрастании содержания стероидных гормонов у них обычно происходит быстрый рост и увеличение костного возраста. Линейный рост и созревание скелета зачастую служат более точными показателями темпов полового развития, чем вторичные половые признаки.
Костный возраст обычно оценивают по рентгеновским снимкам костей запястья и кисти обеих или одной левой руки. Этот простой, неинвазивный и безопасный по лучевой нагрузке метод определения биологического возраста хорошо переносят большинство детей. Опережение костного возраста по сравнению с биологическим характерно для преждевременного полового развития, а разница более 2 лет предполагает его прогрессирование. Учитывая высокую распространенность нарушений со стороны ЦНС как причины преждевременного полового развития в алгоритм обследования детей следует включить методы визуализации объемных процессов, злокачественных опухолей и другой патологии ЦНС, даже при отсутствии неврологических жалоб.
