Тромбоэмболические состояния у человека. Причины тромбоэмболий
а) Тромбы и эмболы. Патологический сгусток крови, образовавшийся в кровеносном сосуде, называют тромбом. Как только сгусток сформировался, проходящий через него непрерывный кровоток сразу отрывает сгусток от места прикрепления и заставляет его течь с кровью; такие свободно плывущие сгустки известны как эмболы. Эмболы, исходящие из крупных артерий или из левой половины сердца, могут течь на периферию и закупоривать артерии или артериолы мозга, почек или других органов. Эмболы, исходящие из венозной системы или правой половины сердца, обычно попадают в легкие, вызывая эмболию легочных артерий.
б) Причина тромбоэмболических состояний. Обычно развитию тромбоэмболических состояний у человека способствуют два условия: (1) любая поврежденная, потерявшая «гладкость» эндотелиальная поверхность сосуда инициирует процесс свертывания, например при атеросклерозе, инфекционном поражении или травме; (2) замедление кровотока через кровеносные сосуды часто ведет к образованию сгустков, поскольку в таких местах всегда формируется небольшое количество тромбина и других прокоагулянтов.
в) Использование тканевого активатора плазминогена в лечении внутрисосудистых тромбов. В настоящее время существует созданный методом генной инженерии тканевой активатор плазминогена. Если ТАП через катетер доставляется непосредственно в затромбированную область, происходит эффективная активация плазминогена с переходом его в плазмин, который, в свою очередь, растворяет внутрисосудистые сгустки. Например, использование ТАП в течение первого часа после окклюзии тромбом коронарной артерии часто может спасти сердце от тяжелого поражения.
г) Тромбоз бедренной вены и массивная эмболия легочной артерии. Известно, что при наличии длительного, в течение многих часов затруднения кровотока в любом сосуде тела практически всегда происходит свертывание. В связи с этим у неподвижных, прикованных к постели больных, особенно при подкладывании подушек им под колени, что обычно принято в такой ситуации, часто возникает внутрисосудистое свертывание из-за длительного застоя крови в венах ног. Тромб растет главным образом в направлении медленно движущейся венозной крови, иногда вытягиваясь во всю длину вен ног и нижней полой вены.
Примерно в 1 случае из 10 большая часть тромба отделяется от места прикрепления к сосудистой стенке и течет свободно с венозной кровью через правую половину сердца в легочные артерии, вызывая их массивную блокаду, которую называют массивной эмболией легочных артерий. Если тромб достаточно большой, чтобы закупорить обе легочные артерии одновременно, смерть наступает немедленно. При блокаде только одной легочной артерии смерть может наступить не сразу, а лишь через несколько часов или дней из-за дальнейшего роста тромба в пределах легочных сосудов. В этом случае терапия с помощью ТАП может спасти больного.
д) Диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Иногда механизм свертывания активируется в широко распространенных областях системы кровообращения, вызывая состояние, называемое диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Это часто случается при наличии в организме значительного числа травмированных или погибающих тканей, выделяющих большое количество тканевого фактора в кровь. Обычно сгустки — мелкие, но множественные, они закупоривают многие мелкие кровеносные сосуды. Особенно часто это состояние развивается у больных с широко распространенным сепсисом, при котором циркулирующие в крови бактерии или бактериальные токсины, особенно эндотоксины, активируют механизмы свертывания. Закупорка мелких сосудов значительно затрудняет доставку кислорода и других питательных веществ к тканям, что ведет к циркуляторному шоку или усугубляет его. Отчасти именно поэтому септицемический шок смертелен не менее чем для 85% больных.
Специфическим эффектом диссеминированного внутрисосудистого свертывания является возможное развитие кровоточивости у такого больного. Это связано с удалением из крови при широко распространенном формировании сгустков такого количества факторов свертывания, что их остается слишком мало для осуществления нормального гемостаза остальной крови.
