а) Взаимодействие между внешним и внутренним путями. Суммарная инициация свертывания крови. Схемы внутреннего и внешнего путей демонстрируют, что после повреждения кровеносного сосуда свертывание происходит двумя путями одновременно. Тканевой фактор запускает внешний путь, тогда как контакт фактора XII и тромбоцитов с коллагеном сосудистой стенки инициирует внутренний путь.
Внешний путь инициации свертывания крови
Внутренний путь инициации свертывания крови
Главным различием между внешним и внутренним путями является скорость их развития. Внешний путь имеет взрывной характер; сразу после того, как он инициируется, скорость его развития вплоть до образования сгустка ограничивается только количеством тканевого фактора, высвобождаемого из травмированных тканей, и количеством факторов X, VII и V в крови. При серьезной тканевой травме свертывание происходит примерно в течение 15 сек. Внутренний путь осуществляется гораздо медленнее: сгусток обычно образуется в течение 1-6 мин.
Видео физиология остановки кровотечения (гемостаза) - профессор, д.м.н. П.Е. Умрюхин
Предупреждение свертывания крови в нормальной системе кровообращения. Внутрисосудистые антикоагулянты
а) Факторы эндотелиальной поверхности. Вероятно, наиболее важными факторами предупреждения свертывания в нормальной сосудистой системе являются: (1) гладкая поверхность эндотелиальных клеток, препятствующая контактной активации внутренней системы свертывания; (2) слой гликокаликса на эндотелии (гликокаликс — мукополисахариды, адсорбированные на поверхностях эндотелиальных клеток), который отталкивает свертывающие факторы и тромбоциты, предупреждая активацию свертывания; (3) связанный с эндотелиальной мембраной белок тромбомодулин, связывающий тромбин. Связывание тромбина с тромбомодулином замедляет процесс свертывания не только путем удаления тромбина, но и потому, что комплекс тромбомодулин-тромбин активирует плазменный белок — протеин С, который действует как антикоагулянт путем инактивации активированных факторов V и VIII.
Когда эндотелиальная стенка повреждается, исчезает ее гладкость, а также слой глигокаликса и тромбомодулина, что активирует и фактор XII, и тромбоциты, запуская внутренний путь свертывания. Если фактор XII и тромбоциты вступают в контакт с субэпителиальным коллагеном, активация становится еще более мощной.
б) Антитромбиновое действие фибрина и антитромбин III. К наиболее важным антикоагулянтам крови относят те, которые удаляют тромбин из крови. Самыми мощными из них являются: (1) волокна фибрина, формирующиеся во время свертывания; (2) альфа-глобулин, называемый антитромбином III, или антитромбин-гепариновым кофактором.
При формировании сгустка около 85-90% тромбина, образованного из протромбина, адсорбируется фибриновыми волокнами по мере их образования. Это помогает предупредить распространение тромбина на остальную кровь и, следовательно, предупреждает чрезмерное распространение тромба.
Тромбин, не поглощенный волокнами фибрина, вскоре объединяется с антитромбином III, который дополнительно блокирует эффект тромбина, связанного с фибрином, а также инактивирует сам тромбин в течение следующих 12—20 мин.
в) Гепарин. Гепарин — другой мощный антикоагулянт, но в норме его концентрация в крови низкая, поэтому только при особых физиологических условиях гепарин оказывает значительное противосвертывающее действие. Однако в гораздо более высоких концентрациях его широко используют в медицинской практике в качестве фармакологического агента для предупреждения внутрисосудистого свертывания.
Молекула гепарина представляет собой сильно отрицательно заряженный конъюгированный полисахарид. Сам по себе он практически не имеет антикоагулянтных свойств, но при его объединении с антитромбином III эффективность антитромбина III в отношении удаления тромбина возрастает в сотни и тысячи раз. Следовательно, в присутствии избытка гепарина удаление антитромбином свободного тромбина из циркулирующей крови происходит практически мгновенно.
Комплекс гепарина с антитромбином III, кроме тромбина, удаляет некоторые другие активированные факторы, еще больше усиливая эффективность антикоагуляции. К этим другим факторам относятся активированные факторы XII, XI, X и IX.
Гепарин синтезируется многими клетками организма, но особенно большое его количество выделяют базофильные тучные клетки, расположенные в соединительной ткани, окружающей все капилляры. Эти клетки постоянно секретируют небольшое количество гепарина, который диффундирует в систему кровообращения. Базофилы крови, функционально почти идентичные тучным клеткам, выделяют небольшое количество гепарина в плазму.
Тучные клетки в изобилии представлены в тканях, окружающих капилляры легких, и в меньшей степени — капилляры печени. Легко понять, почему в этих областях должно быть много гепарина, поскольку в капилляры легких и печени попадают много эмболических сгустков, формируемых в медленно текущей венозной крови: достаточное количество гепарина предупреждает дальнейший рост этих сгустков.
