Изостенурия - неспособность почек вырабатывать концентрированную или разведенную мочу. Важной особенностью быстрого образования мочи остатком нефронов в патологически измененной почке является потеря способности вырабатывать концентрированную или разведенную мочу.
Концентрирующая способность почки нарушается главным образом вследствие ряда причин:
(1) высокая скорость потока жидкости в просвете собирательных протоков препятствует реабсорбции необходимого количества воды;
(2) высокая скорость перемещения жидкости как в петле Генле, так и в собирательных протоках не позволяет противоточно-множительной системе эффективно справляться с задачей создания высокой осмолярности в мозговом слое почки, поэтому по мере уменьшения количества нефронов способность почек к максимальной концентрации мочи падает, при этом осмолярность мочи и ее плотность (как мера общего количества растворенных в моче веществ) достигает значений, как показано на рисунке ниже, характерных для первичной мочи.
Развитие изостенурии у больного со сниженным количеством функционирующих нефронов
Механизм разведения мочи при уменьшении числа нефронов нарушается также вследствие слишком быстрого перемещения по петле Генле жидкости, которая содержит растворенные вещества в относительно высокой концентрации. Примером таких веществ является мочевина. В этих условиях минимальная осмолярность конечной мочи и ее плотность будут такими же, как и в клубочковом фильтрате. Поскольку при хронической почечной недостаточности механизм концентрирования мочи нарушается в большей степени, чем механизм разведения, определение способности почек к концентрации является важным для клиники диагностическим мероприятием. Условием для проведения исследования служит ограниченное поступление воды в организм больного в течение 12 ч и более.
Влияние почечной недостаточности на состояние жидких сред организма. Уремия
Влияние полной почечной недостаточности на состояние жидких сред зависит от:
(1) потребления воды и пищи;
(2) степени нарушения функции почек.
Предположим, что у больного с полным прекращением почечной функции остается прежний уровень потребления воды и питательных веществ. Приблизительное содержание других соединений во внеклеточной жидкости в этом состоянии отображено на рисунке ниже.
Влияние почечной недостаточности на состав внеклеточной жидкости. НБА - небелковый азот
Возникающие изменения в основном включают:
(1) генерализованные отеки, возникшие в результате задержки воды и NaCl;
(2) ацидоз вследствие невозможности почек удалять кислые продукты;
(3) высокую концентрацию небелкового азота в плазме, особенно мочевины, креатинина и мочевой кислоты, возникшую вследствие недостаточного выделения конечных продуктов метаболизма белков, нуклеиновых кислот;
(4) высокую концентрацию других веществ, обычно выделяемых почкой, в том числе фенолов, сульфатов, фосфатов, калия и гуанидиновых оснований.
Это состояние вследствие высокой концентрации мочевины в жидких средах организма носит название уремии.
а) Задержка воды и развитие отеков при почечной недостаточности. Если поступление воды в организм ограничивается сразу после начала острой почечной недостаточности, количество жидкости в организме может лишь слегка возрасти. В том случае, если потребление жидкости не ограничено и больной употребляет воду в ответ на активацию обычных механизмов жажды, объем жидких сред начинает немедленно возрастать.
При хронической почечной недостаточности с неполным прекращением функций почки до тех пор, пока количество действующих нефронов не станет менее 25% нормы, задержка жидкости будет не столь велика, если потребление воды и соли не будет чрезмерным. Причиной этого, как уже обсуждалось, является способность сохранившихся нефронов выделять большое количество соли и воды. Возникновение даже небольшой задержки жидкости в сочетании с повышенной секрецией ренина и ан-гиотензина II, что обычно происходит при ишемии почки, часто вызывает тяжелую гипертонию при хронической почечной недостаточности. Постоянные профилактические меры, предотвращающие повышение давления, предпринимаются при лечении больных с тяжелой почечной недостаточностью, которым показано лечение диализом. Резкое ограничение содержания в пище соли, а также удаление избытка жидкости с помощью диализа у большинства таких больных являются наиболее эффективными мерами борьбы с артериальной гипертонией. У оставшейся же части больных, страдающих почечной недостаточностью, гипертония сохраняется несмотря на удаление избытка ионов Na+ с помощью диализа. В этой группе удаление ишемизированных почек, как правило, сопровождается снижением давления, поскольку таким способом устраняется источник повышенного образования ренина — вещества, способствующего образованию ангиотензина II.
б) Уремия и азотемия - увеличение содержания мочевины и небелкового азота в плазме. Азот небелкового происхождения включает мочевину, мочевую кислоту, креатинин и ряд других соединений. Эти вещества в основном представляют собой конечные продукты метаболизма белков и должны выводиться из организма для поддержания непрерывного белкового обмена в клетках. Концентрация этих метаболитов, особенно мочевины, может в 10 раз превышать норму в течение первых 2 нед с момента прекращения деятельности почек. При хронической почечной недостаточности содержание азотистых продуктов в плазме приблизительно соответствует степени уменьшения числа функционирующих нефронов. В связи с этим измерение концентрации данных соединений, особенно мочевины и креатинина, играет важную роль в оценке степени почечной недостаточности.