Интраренальная форма почечной недостаточности. Почечная недостаточность при гломерулонефрите
Интраренальная форма острой почечной недостаточности, вызванная нарушениями почечных структур. Нарушения внутри почек, при которых резко снижается выделение мочи, относят к интраренальной форме острой почечной недостаточности, которую в соответствии с местом возникновения патологии подразделяют на форму:
(1) при которой повреждаются клубочки или другие небольшие сосуды почки;
(2) связанную с повреждением эпителия канальцев;
(3) возникшую в связи с повреждением межклеточного пространства почечной ткани.
Поскольку между кровеносными сосудами почек и канальцевой системой существует функциональная взаимосвязь, поражения сосудистой системы почек могут приводить к нарушениям в канальцах; и наоборот, первичная патология канальцев способна вызывать нарушения в сосудах почки.
Причины интраренальной формы острой почечной недостаточности перечислены в таблице ниже.
а) Острая почечная недостаточность при гломерулонефрите. Острый гломерулонефрит является интраренальной формой почечной недостаточности, вызванной стойкой иммунопатологической реакцией, повреждающей почечные клубочки. Примерно в 95% случаев это заболевание развивается у больных, перенесших 1-3 нед ранее заболевание различной локализации, вызванное стрептококками типа Ар. Причиной могут служить перенесенные фарингит, тонзиллит, а также стрептококковая инфекция кожи. Однако повреждающим фактором является не сама инфекция, а сформировавшиеся несколько недель спустя устойчивые комплексы между инфекционными антигенами и антителами к стрептококкам. Циркулирующие в плазме комплексы улавливаются клубочками, оседая преимущественно на базальной мембране почечного фильтра.
Как только устойчивый комплекс откладывается в клубочках, в этой области возникает усиленное деление различных клеток, особенно мезангиальных, расположенных между эндотелием и эпителиоцитами. Кроме того, клубочками захватывается множество лейкоцитов. В результате развития этой воспалительной реакции многие клубочки блокируются, а те, что сохраняют просвет, обычно становятся чрезмерно проницаемыми как для белка, так и для эритроцитов, которые просачиваются в первичную мочу. В тяжелых случаях возникает резкое снижение клубочковой фильтрации вплоть до полной остановки.
Острое воспаление клубочков обычно стихает в течение примерно 2 нед. Полное восстановление функций почек в большинстве случаев происходит в течение ближайших недель или месяцев. Тем не менее, иногда вслед за восстановлением функции возникает разрушение клубочков, которое у небольшого числа больных носит неопределенно затяжной характер, постепенно приводя к развитию хронической почечной недостаточности.
б) Некроз почечных канальцев как причина острой почечной недостаточности. Другой причиной острой почечной недостаточности является некроз почечных канальцев. Под этим термином подразумевается разрушение эпителиоцитов канальцевой системы почки. Некоторыми наиболее распространенными причинами некроза являются: (1) тяжелая ишемия, в результате которой нарушается доставка необходимого количества кислорода и питательных веществ к клеткам эпителия канальцев; (2) яды, токсины или лекарственные препараты, разрушающие эпителиальные клетки канальцев.
в) Тяжелая ишемия почек вызывает некроз почечных канальцев. Тяжелое ишемическое поражение почек может быть следствием шока или другого нарушения, способного значительно ухудшить кровоснабжение в почке. Если ишемия носит выраженный и продолжительный характер и при этом доставка кислорода и питательных веществ к клеткам значительно нарушается, эпителиоциты почечных канальцев могут быть повреждены или даже полностью уничтожены. Масса «спущенных» погибших клеток механически перекрывает просвет канальцевой системы множества нефронов, препятствуя отделению из них мочи. Несмотря на восстановление кровотока, выделение мочи из блокированных нефронов не восстановится до тех пор, пока это препятствие не будет устранено. Наиболее частой причиной ишемического поражения, о чем уже упоминалось, является преренальная форма острой почечной недостаточности, развившаяся вследствие шока.
г) Некроз почечных канальцев, вызванный токсинами и лекарственными препаратами. Существует обширный список почечных ядов и лекарственных средств, способных повреждать эпителий канальцев и вызывать острую почечную недостаточность. Перечислим некоторые из них: четыреххлористый углерод, тяжелые металлы (например, ртуть и свинец), этиленгликолъ (основной компонент антифризов), различные инсектициды, лекарственные препараты, используемые в качестве антибиотиков (например, тетрациклины) и цис-платина, применяемая для лечения определенных злокачественных новообразований. Каждое из этих веществ обладает специфическим токсическим воздействием на эпителий канальцев и вызывает гибель многих клеток. Погибшие эпителиальные клетки, отслаиваясь от базальной мембраны, перекрывают просвет канальцев. В некоторых случаях целостность базальной мембраны также нарушается. Если же она остается неповрежденной, то в течение 10-20 сут за счет вновь образованных клеток может произойти полное восстановление эпителиальной выстилки.
