а) Измерение и оценка нарушений кислотно-щелочного равновесия в клинике. Назначить соответствующее лечение возможно лишь при правильной постановке диагноза. Простые виды нарушений кислотно-щелочного равновесия, изложенные ранее, могут быть диагностированы на основании анализа трех параметров, определенных в образце артериальной крови: рН, концентрации бикарбонатов в плазме и P_CO2.

Диагноз простых нарушений кислотно-щелочного равновесия включает несколько этапов (для облегчения понимания просим вас изучить рисунок выше). Исследованием рН можно определить характер нарушения (является ли оно ацидозом или алкалозом): рН < 7,4 указывает на наличие ацидоза, рН > 7,4 свидетельствует об алкалозе.

На втором этапе необходимо исследовать P_CO2 и концентрацию ионов HCO₃^- в плазме. В норме величина P_CO2 соответствует 40 мм рт. ст., а концентрация ионов HCO₃^- равна 24 мэкв/л. Если нарушение квалифицировано как ацидоз и значение P_CO2 в плазме повышено, состояние следует расценивать как дыхательный ацидоз. После компенсации почками концентрация ионов HCO₃^- в плазме должна иметь тенденцию превышать нормальную величину, поэтому при простом дыхательном ацидозе ожидается получение следующих результатов: снижение величины рН плазмы, уменьшение P_CO2 и повышение концентрация ионов HCO₃^-.

Для метаболического ацидоза также характерно снижение рН плазмы. Тем не менее, при данном виде нарушений главным является снижение концентрации ионов HCO₃^- в плазме, поэтому ацидоз следует считать метаболическим, если при низком уровне рН наблюдается пониженное содержание бикарбонатов. При простом метаболическом ацидозе значение P_CO2 снижено вследствие частичной дыхательной компенсации, что отличает данное нарушение от дыхательного ацидоза, при котором P_CO2 возрастает, поэтому при простом метаболическом ацидозе следует ожидать снижения всех параметров: уровня рН, концентрации бикарбонатов в плазме и после частичной дыхательной компенсации —уменьшения значения P_CO2.

Метод, с помощью которого определяют типы алкалоза, включает те же основные этапы. Вначале на основании увеличения рН плазмы устанавливается факт наличия алкалоза. Если увеличение рН связано с уменьшением P_CO2, это свидетельствует в пользу дыхательного компонента алкалоза. Если повышение рН связано с возрастанием содержания ионов HCO₃^-, нарушение следует считать метаболическим алкалозом, поэтому при простом дыхательном алкалозе следует ожидать выявление повышенного рН, сниженных показателей P_CO2 и ионов HCO3 в плазме. При простом метаболическом алкалозе следует ожидать повышения всех перечисленных параметров: значений рН, концентрации бикарбонатов в плазме и P_CO2.

Смешанные нарушения кислотно-щелочного равновесия. Диагностика с помощью специальной номограммы

В некоторых случаях нарушения кислотно-щелочного равновесия не сопровождаются компенсирующими реакциями, соответствующими данной патологии. Возникающая патология носит название смешанных нарушений кислотно-щелочного равновесия. Это означает, что возникновение расстройств связано с двумя или более причинами. Например, состояние больного с низким уровнем рН в плазме следует расценивать как ацидоз. Если нарушение опосредовано метаболическими расстройствами, оно будет сопровождаться снижением содержания ионов HCO₃^-~ и после соответствующей компенсации — низким уровнем P_CO2. Тем не менее, если низкий уровень рН и концентрации ионов HCO₃^-~ сочетается с повышенным значением P_CO2 в плазме, следует заподозрить наличие сразу обоих компонентов: дыхательного и метаболического. На этом основании расстройство следует отнести к смешанному ацидозу. Подобное состояние может развиться, например, у больного эмфиземой легких (дыхательный ацидоз) при острой потере бикарбонатов из желудочно-кишечного тракта в связи с диареей (метаболический ацидоз).

Удобным способом диагностики нарушений кислотно-щелочного равновесия служит использование специальной номограммы (для облегчения понимания просим вас изучить рисунок ниже).

Эта номограмма может применяться для определения типа ацидоза или алкалоза, а также степени их выраженности. Точки, в которых пересекаются значения рН, концентрации ионов HCO₃^-~ и P_CO2, построены на основании расчетов, определенных уравнением Гендерсона-Хассельбаха. Центральная часть, помеченная незакрашенным овалом, включает пределы колебаний нормальных значений. Затененные области номограммы соответствуют значениям компенсации простых нарушений кислотно-щелочного равновесия в пределах 95% доверительного интервала.

Использовать эту номограмму можно только с учетом допущения, что с момента начала нарушения кислотно-щелочного равновесия до развития корригирующих реакций прошло достаточно времени. Необходимый промежуток времени для полноценной коррекции расстройств составляет 6-12 ч для дыхательной компенсации первичных метаболических нарушений и 3-5 сут для метаболической компенсации дыхательных расстройств. Если полученные данные находятся в пределах затененной площади, предполагается наличие простого нарушения кислотно-щелочного равновесия. И наоборот, если величина рН, концентрация бикарбонатов или P_CO2 лежат за пределами затененной области, следует предположить смешанный характер нарушений.

Важно, что нарушение не всегда носит простой характер, даже если значения находятся в затененной области номограммы. С учетом перечисленных особенностей использование подобных номограмм может быть полезным для быстрой оценки характера и тяжести нарушений кислотно-щелочного равновесия.

Допустим, например, что в образце плазмы, полученной из артериальной крови больного, выявлены следующие особенности: рН 7,30, концентрация ионов HCO₃^- 12,0 мэкв/л, P_CO2 25 мм рт. ст. Перенеся полученные данные на номограмму, увидим, что состояние представляет собой простой метаболический ацидоз с адекватной дыхательной компенсацией, благодаря которой значение P_CO2 снижается от нормы 40 мм рт. ст. до 25 мм рт. ст.

Вторым примером будет плазма другого больного: рН 7,15, концентрация ионов HCO₃^- 7 мэкв/л, P_CO2 50 мм рт. ст. В этом случае у больного наблюдается состояние ацидоза с метаболическим компонентом, поскольку концентрация бикарбонатов в плазме ниже нормального значения, составляющего 24 мэкв/л. Тем не менее, механизм дыхательной компенсации расстройства, который должен снизить P_CO2, отсутствует, т.к. значение P_CO2 немного выше нормальной величины 40 мм рт. ст. Выявленное состояние соответствует смешанному нарушению кислотно-щелочного равновесия в виде метаболического ацидоза с дыхательным компонентом.

Номограмма нарушений кислотно-щелочного равновесия позволяет быстро оценить вариант и тяжесть нарушений, приводящих к изменениям рН, P_CO2 и содержания бикарбонатов в плазме. Важную роль в клинике играют анамнез, а также результаты других исследований, с помощью которых можно установить причины нарушений кислотно-щелочного равновесия.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Использование анионного интервала. Мочегонные средства - диуретики"