Часто дисфункции сердца связаны не с повреждением самой сердечной мышцы, а с нарушениями ритма сердечных сокращений. Например, сокращения предсердий и сокращения желудочков могут быть нескоординированы, поэтому предсердия перестают выполнять насосную функцию по отношению к желудочкам сердца. В данной главе изложены общие проблемы возникновения сердечных аритмий, их влияния на насосную функцию сердца, а также диагностики аритмий с помощью электрокардиографии. Причиной сердечных аритмии обычно бывают следующие нарушения функции проводящей системы сердца или их комбинация.
1. Нарушение автоматии основного водителя ритма.
2. Проявление автоматии эктопических центров.
3. Влокада проведения импульса в различных участках сердца.
4. Появление аномальных путей распространения импульса в сердце.
5. Спонтанная генерация импульсов в любом участке сердца.
Нарушение ритма синусного узла
Синусовая тахикардия (отведение I)
Тахикардия. Термин «тахикардия» означает увеличение частоты сердечных сокращений выше 100 уд/мин. Электрокардиограмма, зарегистрированная у пациента с тахикардией. Все электрокардиографические показатели нормальные за исключением частоты генерации импульсов. Оценивая интервалы между комплексами QRS, можно сказать, что синусовый ригм в данном случае равен 150 уд/мин вместо 72 уд/мнн.
Частыми причинами развития тахикардии является повышение температуры тела, стимуляция сердца симпатическими нервами., действие токсинов на сердце.
При повышении температуры тела до 40,5°С частота сердечных сокращений возрастает на 18 ударов на каждый градус по шкале Цельсия. Лихорадка вызывает тахикардию вследствие усиления метаболизма в клетках синусного узла, что приводит к повышению возбудимости и увеличивает частоту генерации импульсов. При дальнейшем повышении температуры тела частота сердечных сокращений может уменьшаться, т.к. развивается прогрессирующая слабость сердечной мышцы.
Самые разные факторы усиливают влияние симпатических нервов на сердце, о чем неоднократно упоминается на страницах учебника. Например, тяжелая кровопотеря и шок приводят к рефлекторному увеличению частоты сердечных сокращении до 150-180 уд/мин.
Уменьшение силы сердечных сокращений также приводит к рефлекторному ускорению ритма сокращении для обеспечения нормальной насосной функции сердца.
Синусовая брадикардия (отведение III)
Брадикардия. Термин «брадикардия» означает уменьшение частоты сердечных сокращений ниже 60 уд/мин. Брадикардия у спортсменов. Сердце спортсмена больше и сильнее, чем у обычного человека. Это позволяет сердцу перекачивать большой ударный объем крови даже в состоянии покоя. Избыточное количество крови, которое поступает в артериальную систему с каждым ударом сердца, вызывает брадикардию по принципу рефлекторной обратной связи.
Вагусная стимуляция служит причиной брадикардии. Рефлекторная стимуляция центров блуждающих нервов приводит к выделению ацетилхолина из нервных окончаний вагуса в сердце. Возможно, самый яркий пример этого влияния можно наблюдать у больных с синокаротидным синдромом. У этих больных резко увеличена чувствительность барорецепторов, расположенных в синокаротидной зоне, к изменениям артериального давления в сонной артерии, поэтому даже слабое внешнее давление на шею приводит к развитию мощного барорецепторного рефлекса. При этом из окончаний блуждающего нерва в сердце выделяется большое количество ацетилхолина, и развивается брадикардия. Иногда рефлекс настолько сильный, что происходит остановка сердца на 5-10 сек.
Синусовая аритмия, зарегистрированная с помощью кардиотахометра. В левой части - запись на фоне спокойного дыхания; в правой части - запись на фоне глубокого дыхания
Синусовая аритмия. На рисунке представлена регистрация сердечного ритма с помощью кардиотахометра. В левой части рисунка запись произведена на фоне спокойного, а в правой части — на фоне глубокого дыхания. Кардиотахометр — это аппарат, который регистрирует последовательные спайковые потенциалы, амплитуда которых соответствует интервалу времени между соседними комплексами QRS и отражает продолжительность сердечного цикла. Обратите внимание, что сердечный ритм при спокойном дыхании ускоряется или замедляется не более чем на 5%. На фоне глубокого дыхания изменения сердечного ритма во время дыхательного цикла достигают 30%.
Синусовая аритмия возникает при различных изменениях гемодинамики за счет влияния симпатических и парасимпатических нервов на синусный узел. Причиной дыхательной аритмии является иррадиация возбуждения от дыхательного центра продолговатого мозга к рядом расположенному сосудодвигательному центру. Поскольку частота импульсов меняется в зависимости от фаз дыхательного цикла, влияние симпатических и парасимпатических нервов на сердце также меняется.
