Минералокортикоидная функция надпочечников. Эффекты гипотиазида
Как уже указывалось, минералокортикоидная функция надпочечников у больных язвенной болезнью почти не изучена. Имеющиеся данные по этому вопросу весьма скудны и недостаточно убедительны. Представления о состоянии минералокортикоидной функции базировались до последнего времени на косвенных показателях и клинических наблюдениях.
В нашей лаборатории под руководством профессора С. М. Рысса В. А. Горшковым были проведены исследования, направленные на установление уровня экскреции альдостерона у больных язвенной болезнью. Помимо определения суточной спонтанной экскреции альдостерона с мочой, изучалась ответная реакция надпочечников на нагрузку гипотиазидом. Основанием для применения данной методики послужило то обстоятельство, что под влиянием гипотиазида увеличивается выделение надпочечниками альдостерона вследствие снижения объема внеклеточной жидкости и уменьшения содержания натрия в организме. Данная проба позволяет составить представление о резервных возможностях клубочковой зоны коры надпочечников (Б. Б. Бондареико, В. А. Горшков). Кроме того, использовались косвенные тесты: проба с нагрузкой калием по Бояновичу и определение коэффициента натрий/калий слюны.
Минералокортикоидная функция надпочечников, по данным прямого определения альдостерона в моче, изучена у 7 практически здоровых лиц и у 25 больных язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке. Контрольную группу составили 6 мужчин и одна женщина, а в группе больных — 21 мужчина и 4 женщины. У всех обследованных параллельно определялось содержание натрия и калия в плазме крови и моче.
Показатели спонтанной экскреции альдостерона у здоровых колеблются от 5,7 до 10 мкг/сутки и составили в среднем 8,2±0,44 мкг/сутки. Полученные данные согласуются с литературными (Б. Б. Бондаренко). Показатели экскреции альдостерона у больных находились в пределах от 1,0 до 18,0 мкг/сутки (в среднем 9,2±0,84), причем у 10 из 25 обследованных содержание альдостерона в суточной моче превышало 10 мкг, достигая в отдельных случаях 16 и даже 19 мкг.
Назначение гипотиазида в дозе 3 мг/кг приводило к четким сдвигам в состоянии водно-солевого равновесия как у здоровых, так и у больных язвенной болезнью.
Гипотиазид вызывал значительную потерю внеклеточной жидкости, увеличивался диурез, снижался вес тела и увеличивались показатели гематокрита. Под влиянием гипотиазида резко повышалась экскреция с мочой натрия и калия. Концентрация натрия в плазме крови не изменялась, а концентрация калия снижалась. Падение уровня внеклеточной жидкости и ионов натрия не могло не повлиять на секрецию надпочечниками альдостерона. И действительно, после нагрузки гипотиазидом содержание альдостерона в моче заметно увеличилось у всех лиц контрольной группы и составило в среднем 15,2 ± 2,7 мкг/сутки. В группе больных суточная экскреция альдостерона повысилась у 24 из 26 человек, ее показатели в среднем достигли 1б,2±1,4 мкг/ сутки с колебаниями от 1,3 до 34 мкг.
Таким образом, реакция клубочковой зоны коры надпочечников на внезапное падение объема внеклеточной жидкости у больных язвенной болезнью и здоровых лиц оказалась практически одинаковой. Увеличение экскреции гормона после нагрузки независимо от исходной активности надпочечников свидетельствует о сохранении резервных возможностей клубочковой зоны у больных язвенной болезнью.
Известное представление о функциональном состоянии гломерулярной зоны надпочечников дает анализ зависимости между снижением объема плазмы (рассчитанный по гематокриту) и уровнем альдостерона в моче после нагрузки гипотиазидом. Из представленных здесь данных видно, что содержание альдостерона в моче было тем выше, чем больше была потеря жидкой части плазмы. Наличие прямой зависимости между изучаемыми показателями подтверждается статистически: между этими величинами выявлена прямая корреляционная связь (коэффициент корреляции равен 0,615±0,084).
Поскольку снижение объема внутрисосудистой жидкости является одним из главных факторов, стимулирующих секрецию альдостерона корой надпочечников, следует полагать, что реакция со стороны надпочечников у больных язвенной болезнью была достаточно адекватной.
Применение нагрузки гипотиазидом позволило оценить не только резервные возможности клубочковой зоны коры надпочечников по увеличению уровня альдостерона в моче, но и проследить реализацию этого гомеостатического акта на уровне почечных механизмов. Очевидно, что увеличение секреции альдостерона лишь в том случае будет отвечать заданной регуляции постоянства водно-солевого равновесия, если будет сопровождаться последовательными изменениями в экскреции воды и электролитов с мочой.
При изучении суточного диуреза, натри- и калиуреза в течение 5—6 суток после нагрузки гипотиазидом (период последействия) были выявлены характерные изменения в электролитном составе мочи и ее количестве. Эти изменения касались снижения диуреза и натриуреза; количество экскретируемого калия оказывалось чаще увеличенным по сравнению с исходным уровнем.
При этом снижение диуреза и натриуреза в группе больных язвенной болезнью было выражено значительно резче и наблюдалось в течение более продолжительного времени (1-е, 2-е и 3-й сутки), чем у здоровых (2-е сутки), хотя потеря воды и натрия в день приема гипотиазида в обеих группах была одинаковой. Однако, если экскреция калия в первые сутки после нагрузки у больных была выше, чем у здоровых, то в последующие дни она практически была одинаковой как у той, так и другой группы обследованных. В этом отношении особенно показательны количественные отношения натрия к калию в моче.
В день нагрузки гипотиазидом отношение натрия к калию у больных возрастало незначительно, однако в периоде последействия данный показатель резко снижался и в течение всего времени наблюдения был намного ниже, чем в контрольной группе.
Из приведенных данных следует, что способность к задержке натрия при дефиците этого катиона в организме выражена у больных язвенной болезнью даже больше, чем у здоровых лиц. При оценке состояния минералокортикоидной функции этот факт приобретает важное значение, так как надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона) сопровождается потерей способности к снижению натриуреза (Л. Соффер и сотр.).
Хотя регуляция электролитного состава мочи осуществляется не только альдостероном, представленные результаты позволяют считать, что именно ему принадлежала значительная роль в развитии последействия гипотиазида. На это, в частности, указывало увеличение количества гормона в моче после нагрузки гипотиазидом со снижением натриуреза и увеличением калиуреза, о том же говорит наличие корреляции между уровнем альдостерона в моче после нагрузки гипотиазидом и потерей калия (корреляционное отношение равняется 0,491±0,11; t=4,45). Данное обстоятельство свидетельствует, что реализация эффекта повышенного количества альдостерона у больных язвенной болезнью не встречает препятствий на уровне почечных канальцев, а следовательно, минералокортикоидная функция надпочечников является полноценной.
