Отсутствие реакции на рекомпрессию. Тактика при неэффективности рекомпрессии
В тех ситуациях, когда больным, страдающим болезнью декомпрессии, компрессию проводят после длительной задержки, неудачные исходы лечения составляют 15—20%. Это зависит от того, что спустя некоторое время после несчастного случая у части пострадавших развивается гиповолемическии шок или необратимые неврологические повреждения. Примечательно, что использование давления, кислорода и определенной продолжительности экспозиции в соответствии со стандартными лечебными режимами, а также назначение вспомогательной терапии дают в таких случаях 80—85% благоприятных исходов.
По вопросу о наилучшем методе ведения больного, симптомы у которого не исчезают при рекомпрессии, проводимой в соответствии с обычными схемами принятия решений, нет единого мнения.
Можно рассмотреть выбор иных решений, предложенных Davis (1979):
1. Абсолютное давление в камере 6 кгс/см2. Больной либо ;не реагирует на режим 6А в течение 30 мин, либо его состояние ухудшается при попытке снизить давление до 2,8 кгс/см2.
а. Абсолютное давление 6 кгс/см2 поддерживать в течение 2 ч, и если больной хорошо реагирует на инфузионную терапию и стероидные препараты, произвести декомпрессию до 2,8 кгс/см2 по режиму 4 ВМС США, а затем ввести расширенный режим 6. Однако следует заметить, что мнения по поводу этого выбора лечения в литературе отсутствуют, а Британский Консультативный Комитет по подводной медицине еще не утвердил его для применения при проведении работ в Северном море. Более консервативный выбор лечения в этой ситуации состоит в соблюдении режима 4, применяя, где это определено, по схеме кислород для дыхания и уход за больным, проведении декомпрессии с абсолютного давления 6 кгс/см2 по режиму 72 ВМС Великобритании.
б. Если больной ко 2-му часу пребывания под давлением 6 кгс/см2 реагирует неудовлетворительно, то следует рассмотреть вопрос о дополнении рекомпрессии методом азотно-кислородного насыщения организма.
в. При лечении по режиму 6А под давлением 6 кгс/см2 применять дыхательную смесь, содержащую 50% кислорода и 50% азота, прерывисто на протяжении до 2 ч. Эта смесь эквивалентна чистому кислороду при абсолютном давлении 3 кгс/см2.
2. У больного, находящегося под абсолютным давлением 2,8 кгс/см2 в режиме 6 или 6А, реакции неудовлетворительные, или состояние ухудшается при попытке провести декомпрессию, иесмотря на максимально возможное использование кислорода.
а. Продолжать поддерживать больного под абсолютным давлением 2,8 кгс/см2; дыхание осуществлять воздухом из атмосферы барокамеры с чередованием циклов вдыхания кислорода, ограниченных лишь необходимостью предотвращения интоксикации. Экспозицию проводить в течение длительного времени до тех пор, пока явный максимальный положительный эффект не будет достигнут. Затем провести декомпрессию в соответствии с подходящим режимом воздушной насыщенной декомпрессии.
б. Для больного, который не реагирует при абсолютном давлении 2,8 кгс/см2 на режим 6, возможен иной выбор лечения. Пострадавшего подвергают компрессии до 4 кгс/см2, при этом дыхание осуществляется воздухом из барокамеры. В соответствии с терапевтическим режимом СХ 30 фирмы СОМЕХ в течение 45 мин с помощью вмонтированной в камере дыхательной системы BIBS может быть дана газовая смесь, содержащая 50% кислорода и 50% азота. (Если нет возможности подачи такой азотно-кислородной смеси, то больной дышит в течение 60 мин воздухом из барокамеры в соответствии с терапевтическим режимом СХ ЗОА при давлении 4 кгс/см2). Когда существенное облегчение состояния больного достигнуто, абсолютное давление в камере можно снизить в соответствии с терапевтическими режимами фирмы СОМЕХ до 2,8 кгс/см2, а затем опять перейти на режим 6 ВМС США. Ухаживающий за больным должен дышать кислородом во время декомпрессии в соответствии с режимом 6. Если при абсолютном давлении 4 кгс/см2 состояние лострадавшего не достигает существенного улучшения или оно происходит медленно, выбор решения заключается в продолжении экспозиции при давлении 4 кгс/см, используя чистый азот для понижения парциального давления кислорода в атмосфере камеры до 0,5 кгс/см2. При этом продолжать инфузионную и другую вспомогательную терапию до тех пор, пока это необходимо, а затем провести декомпрессию в соответствии с режимом для лечения методом азотно-кислородного насыщения организма.
3. Больной реагирует на первоначальное лечение по режиму 6 или 6А удовлетворительно или частично, а затем имеет рецидив через несколько часов после возвращения к нормальному давлению или остаточные явления.
Можно повторить лечебный режим 6, если рецидив появился после возвращения к нормальному давлению по окончании первоначального лечения рекомпрессией. Остаточные проявления вылечиваются по режиму 5 или 6, проводимому 1— 2 раза в день с длительной стероидной терапией и физиотерапией. Такая ежедневная гипербарическая оксигенотерапия продолжается до тех пор, пока в условиях повышенного давления не будет отмечено определенного улучшения, причем кислород подают при каждой лечебной процедуре и по возможности до тех пор, пока не наступит субъективное облегчение. Доказательств того, что эта неоднократно повторяющаяся гипербарическая оксигенотерапия улучшает отдаленные результаты, недостаточно, но накапливается опыт, свидетельствующий о том, что она, по-видимому, ускоряет выздоровление и в некоторых случаях может привести к лучшему результату.
