Дифференциация баротравмы. Баротравма придаточных пазух носа и взорванные легкие
В результате баротравмы возникает острое состояние, которое может имитировать болезнь декомпрессии и влиять на количественное соотношение больных, у которых болевые симптомы в конечностях (бенз) возникли после проведения формально правильной декомпрессии. Наиболее общим проявлением баротравмы легких, как будет изложено ниже, служит газовая эмболия артерий. Больные в тяжелом состоянии теряют сознание в течение нескольких секунд декомпрессии и могут погибнуть, несмотря на немедленно начатое и тщательное лечение. У менее тяжелых больных через несколько минут пребывания на поверхности могут возникнуть неврологические симптомы в виде внезапно начавшегося онемения небольших участков кожи и паралича конечностей.
Лечение обоих патологических состояний — немедленная рекомпрессия, и поэтому дифференциальный диагноз часто проводят лишь ретроспективно. Однако, если правильный диагноз поставить в начале заболевания, то лечение будет несложным.
В норме газ, расширяющийся внутри придаточных пазух носа при снижении давления окружающей среды, находит выход через естественные отверстия. Закупорка отверстий вызывает подъем давления внутри пространства по отношению к давлению внешней окружающей среды. В результате этого газ вынужден выходить из полости в венозную систему, и кроме того, развиваются острые боли. Газовые карманы возле корней кариозных зубов в состоянии вызвать сходные осложнения, но как и для случаев, относящихся к полости среднего уха, указанная баротравма чаще связана с изменениями давления при декомпрессии.
Malhotra, Wright в 1960 г. в экспериментах на обезьянах наблюдали, как при снижении давления окружающей среды приблизительно более чем на 50 мм рт. ст. газ, расширяясь внутри альвеол, может прорваться в кровеносное русло, интерстициальное пространство тканей или плевральную полость. Подъем к поверхности при дыхании газом под давлением также опасен и для человека. Стоит скорости подъема превысить заданную величину и может произойти разрыв альвеол.
Причины, провоцирующие повреждения альвеол и, возможно, усугубленные изменениями растяжимости легочной ткани у предрасположенных к таким травмам лиц, включают в себя: произвольную и непроизвольную задержку дыхания; заведомое существование нарушений в легких, таких как наличие цист и бронхоэктазов, которые следует диагностировать рентгенологически до проведения экспозиций повышенного давления окружающей среды; альвеолярные «ловушки» воздуха, образованные вследствие остаточных явлений после недавно перенесенной инфекции верхних дыхательных путей или спадений мелких воздухоносных путей.
Внутрилегочные «ловушки» воздуха и, что более существенно, присутствие воздуха вне альвеол, выявленные рентгенологически, были продемонстрированы Dahlbak, Lundgren в 1972 т. в количественном отношении у лиц без симптомов после несложного погружения и, по-видимому, нормального подъема.
Даже после внедрения в практику современной подъемной техники у подготовленных лиц во время обычной тренировки по покиданию затонувшей подводной лодки встречаются клинические случаи баротравмы легких. Баротравма наблюдается также во время относительно медленной декомпрессии после имитационного погружения в барокамере. Во время подъема случайный кашель или чиханье могут моментально увеличить внутрилегочное давление до значения, превышающего безопасный предел.
Возможно, что похожий механизм определяет и симптоматику в грудной клетке в случаях, когда водолаз, закончивший учебную отработку аварийной ситуации, вновь пользуется своим дыхательным аппаратом и делает вдох через загубник, в то время, как легочный автомат подает газ под большим давлением в соответствии с полной длиной расположенного ниже водолаза шланга.
Глубина, с которой начинают подъем особого значения не имеет, так как скорость расширения газа на глубине невелика, но по мере приближения к поверхности эта скорость увеличивается экспоненциально. Поэтому большинство случаев баротравмы легких происходит на мелководье. Имеется сообщение о смертельном случае на глубине, эквивалентной абсолютному давлению 1,2 кгс/см2.
Повреждение легких может стать причиной развития симптомов, обусловленных выходом газа в средостение, плевральную полость или околосердечную сумку. Наиболее известны вторичные, более тяжелые последствия, обусловленные поступлением вырвавшегося из легких газа в сонную и вертебробазилярную артерии.
