а) Идиопатический нетоксический коллоидный зоб. Увеличение размеров щитовидной железы, подобное коллоидному зобу, может наблюдаться и при отсутствии дефицита йода. Железы могут продуцировать нормальные количества тиреоидных гормонов, хотя чаще всего секреция подавлена, как при эндемическом зобе. Точная причина увеличения размеров щитовидной железы у пациентов с идиопатичеким коллоидным зобом неизвестна, но большинство из них указывают на перенесенный в прошлом в легкой форме тиреоидит.
Предположительно тиреоидит мог вызвать небольшую гипофункцию железы, приведшую к гиперпродукции ТТГ и прогрессивному росту невоспаленных участков щитовидной железы. Этим можно объяснить очаговый характер увеличений железы: некоторые отделы железы гиперплазированы, другие — уменьшены в результате разрушающего влияния воспаления.
У некоторых больных с коллоидным зобом существует нарушение ферментных систем, необходимых для синтеза тиреоидных гормонов.
1. Нарушение функционирования механизма йодного захвата, когда в тиреоциты поступает недостаточное количество йода.
2. Нарушение функции пероксидазной системы, когда снижается окисление йодидов.
3. Нарушение связывания йодированного тирозина в молекуле тиреоглобулина, что в итоге делает невозможным образование гормонов.
4. Дефицит фермента дейодиназы, препятствующий восстановлению йода из йодированной формы тирозина, не объединившейся в молекулу тиреоидного гормона (приблизительно 2/3 йода), что ведет к дефициту йода. Наконец, некоторые виды пищи содержат зобогенные вещества, обнаруживающие активность, подобную пропилтиоурацилу, что также приводит к гиперпродукции ТТГ, стимулирующей рост щитовидной железы. Такие зобогенные вещества обнаружены в некоторых сортах репы и капусты.
б) Физиологические характеристики гипотиреоидизма. Независимо от того, что вызвало гипофункцию железы (тиреоидит, эндемический коллоидный или идиопатический коллоидный зоб, деструктивное влияние радиации или хирургическое вмешательство), физиологические проявления будут одинаковы. Прежде всего, это повышенная утомляемость и сонливость (продолжительность сна составляет 12-14 ч/сут), мышечная слабость, редкий ритм сердцебиений, уменьшение сердечного выброса, уменьшение объема крови, иногда увеличение массы тела, запоры, замедление мыслительных процессов, снижение трофических функций, обнаруживаемое замедленным ростом волос и шелушащейся кожей, появление осиплости голоса, повсеместное развитие отечности, названное микседемой.
в) Микседема. Микседема развивается у больных с почти полным отсутствием гормональной продукции щитовидной железы. На рисунке ниже показана больная с заметными «мешками» под глазами и отечностью лица.
Больная с микседемой
В таких случаях возникает непонятное резкое увеличение содержания гиалуроновой кислоты и хондроитинсульфата, связанного с белками, в интерстициальном пространстве, формирующее большое количество гелеподобного вещества. В итоге увеличивается объем интерстициальной жидкости. Это состояние опосредовано наличием гелеподобной, не перемещающейся в интерстициальном пространстве субстанции, поэтому избыток интерстициальной жидкости производит впечатление плотных отеков.
г) Атеросклероз при гипотиреоидизме. Как указывалось ранее, снижение уровня метаболических гормонов щитовидной железы приводит к увеличению количества холестерола в крови вследствие нарушения обмена жиров, в том числе холестерола, и снижения выведения холестерола в желчь. Увеличение концентрации холестерола в крови обычно сопровождается атеросклерозом, поэтому у многих больных с гипотиреозом, особенно с микседемой, возникает атеросклероз, приводящий в итоге к болезням периферических сосудов, глухоте, заболеваниям коронарных сосудов с последующей ранней смертью.
д) Диагностика гипотиреоидизме. Тесты для диагностики гипертиреоидизма при гипотиреоидизме дают противоположные результаты. Снижается уровень свободного тироксина в крови. Отклонение основного обмена при микседеме колеблется в пределах от -30% до -50%. При введении ТРГ резко возрастает продукция TIT передней долей гипофиза (кроме редких случаев гипотиреоидизма, вызванных снижением ответа аденогипофиза на присутствие ТРГ).
е) Лечение гипотиреоидизма. На рисунке ниже показан эффект тироксина на уровень основного обмена, указывающий на то, что обычная продолжительность действия гормона превышает 1 мес.
Приблизительная продолжительность влияния однократного введения большой дозы тироксина на уровень основного обмена
Следовательно, легко поддерживать постоянный уровень гормона путем перорального приема таблеток, содержащих тироксин. Более того, результаты правильного лечения гипотиреоидных больных, даже с микседемой, говорят о полном излечении таких больных, которые доживали до возраста 90 лет и более через 50 лет после лечения.
