Нарушения переваривания пищи в тонком кишечнике. Нетропическая спру
а) Нарушения в тонком кишечнике. Нарушенное переваривание пищи в тонком кишечнике. Недостаточность поджелудочной железы. Серьезной причиной нарушения переваривания пищи в тонком кишечнике является недостаточное выделение секрета поджелудочной железой. Недостаток панкреатической секреции чаще происходит при: (1) панкреатитах; (2) закупоривании панкреатического протока желчными камнями в фатеровом сосочке; (3) удалении головки поджелудочной железы в результате злокачественной опухоли.
Отсутствие сока поджелудочной железы означает потерю трипсина, химотрипсина, карбоксипептидазы, панкреатической амилазы, панкреатической липазы и еще нескольких пищеварительных ферментов. При отсутствии данных ферментов не могут всасываться до 60% жиров, поступающих в тонкий кишечник, а также от 1/3 до 1/2 белков и углеводов. В результате большие порции принимаемой пищи не смогут быть использованы для питания, а будут экскретироваться в виде объемных жирных фекалий.
1. Панкреатит. Панкреатит — воспаление поджелудочной железы, которое может встречаться либо в форме острого панкреатита, либо в форме хронического панкреатита.
Наиболее частой причиной панкреатита является чрезмерное употребление алкоголя, второй причиной — закупорка фатерова сосочка желчными камнями; обе эти причины составляют более 90% всех случаев. Когда желчные камни закупоривают фатеров сосочек, происходит закупорка основного выделительного протока поджелудочной железы, а также общего желчного протока. В результате панкреатические ферменты задерживаются в протоках и ацинусах поджелудочной железы. В итоге накапливается столько трипсиногена, что он превалирует над ингибитором трипсина в секрете, и небольшое количество трипсиногена активируется и переходит в трипсин. Появление трипсина даже в небольшом количестве приводит к активации все новых порций трипсиногена, а также химотрипсиногена и карбоксиполипептидазы. В результате этого возникает порочный круг, пока большинство протеолитических ферментов в протоках поджелудочной железы и ацинусах не будут активированы. Эти ферменты быстро переваривают большие участки самой поджелудочной железы, иногда полностью и неизменно разрушая способность поджелудочной железы выделять пищеварительные ферменты.
б) Нарушение всасывания слизистой тонкого кишечника — спру. Иногда даже при нормальном переваривании пищи из тонкого кишечника всасывается недостаточное количество нутриентов. Снижение всасывания слизистой оболочкой могут вызывать несколько заболеваний; их обычно классифицируют вместе под общим термином «спру». Нарушение всасывания также может встречаться после удаления больших участков тонкого кишечника.
1. Нетропическая спру. Один из видов спру, имеющий разные названия — идиопатическая спру, целиакия (у детей) или глютеновая энтеропатия—является результатом токсического эффекта глютена, входящего в состав некоторых зерновых, в частности пшеницы и ржи. Далеко не все люди чувствительны к этому эффекту, но для тех, кто восприимчив, глютен оказывает прямое разрушительное действие на кишечные энтероциты. При умеренно выраженных формах заболевания разрушаются только микроворсинки на поверхности ворсинок энтероцитов, при этом, соответственно, почти в 2 раза уменьшается всасывающая поверхность. При более тяжелых формах болезни сами ворсинки становятся «притуплёнными» или полностью исчезают, еще больше сокращая всасывающую поверхность желудочно-кишечного тракта. Исключение пшеничной и ржаной муки из пищевого рациона в течение нескольких недель часто приводит к выздоровлению, особенно в детском возрасте.
2. Тропическая спру. Другой вид спру, называемый тропической спру, часто возникает в тропиках и обычно лечится антибактериальными средствами. Несмотря на то, что специфической бактерии, связанной непосредственно с заболеванием, так и не обнаружено, предполагается, что разнообразные виды спру обычно вызываются воспалением слизистой кишечника в результате поражения неидентифицированной инфекцией.
Нарушение всасывания при спру. На ранних стадиях спру в кишечнике снижено всасывание жиро, по сравнению с другими продуктами переваривания. В испражнениях жиры скорее находятся в форме солей жирных кислот, чем в непереваренном виде. Это доказывает, что проблема заключается во всасывании, а не в переваривании. Состояние часто называют стеатореей, означающей избыточное содержание жира в испражнениях.
При крайне тяжелых случаях спру в добавление к мальабсорбции жиров также снижается всасывание белков, углеводов, кальция, витамина К, фолиевой кислоты и витамина B12. В итоге пациент страдает от: (1) тяжелой недостаточности нутриентов, часто приводящей к истощению организма; (2) остеомаляции (деминерализации костей в связи с недостатком кальция); (3) нарушения свертывания крови, вызванного недостатком витамина К; (4) макроцитозной анемии — одного из типов перницитозной анемии, возникающей из-за снижения всасывания витамина В12 и фолиевой кислоты.
а - распространение тропической спру и подобных заболеваний.
б - тропическая спру: умеренная частичная атрофия кишечных ворсинок. Ворсинки короткие и широкие, соотношение высоты ворсинки к глубине крипты приближается к единице. Биопсия тощей кишки, окраска гематоксилин-эозином (х 70)
в - гладкие утолщенные складки в проксимальной части тощей кишки. Энтероклизма тонкой кишки пациента с тропической спру.
