Хроническое головокружение: причины, тактика ведения пациента
Среди пациентов с нарушениями равновесия наибольшие проблемы, пожалуй, доставляют пациенты с длительным постоянным несистемным головокружением. Если вы невролог и на прием пришел такой пациент, можно не сомневаться, что он уже был у оториноларинголога. Наоборот, если вы отоларинголог, пациент наверняка уже посещал невролога. Наконец, если вы отоневролог, пациент уже побывал и у невролога, и у отоларинголога.
Пациенту, как правило, уже проводили множество самых разнообразных исследований, включая МРТ головного мозга, аудиометрию, рентгенографию шейного отдела позвоночника и вестибулярные тесты. Что же следует предпринять в таком случае? Полезно разделить проблему на два аспекта. Во-первых, нужно выяснить, в чем заключается причина хронического головокружения, а затем определить, как все-таки можно помочь пациенту.
Ниже представлен краткий алгоритм ведения пациентов с хроническим несистемным головокружением.
2. Дифференциация между хроническим головокружением и нарушениями походки:
- Оценивают походку, постуральные реакции, пробу Ромберга, движения глаз; проводят общее неврологическое исследование.
- Мозжечок: нистагм, атаксия походки/конечностей.
- Паркинсонизм: тремор покоя, повышенный тонус, гипокинезия.
- Спастичность: повышенные рефлексы, симптом Бабинского.
- Полиневропатия: слабость и нарушение чувствительности в дистальных отделах конечностей.
- Поражение лобной доли/нормотензивная гидроцефалия: аспонтанность, апраксия ходьбы, шаркающая походка
3. Постановка ретроспективного диагноза:
- Необходимо выяснить, не началось ли заболевание в форме ДППГ, вестибулярного неврита, рецидивирующего системного головокружения (например, мигрень, болезнь Меньера), стволового инсульта; также уточняют, сохраняются ли первоначальные симптомы в настоящем или они полностью сменились хроническим несистемным головокружением
4. Мультифакторный подход к интерпретации симптомов:
- Необходимо выяснить, не препятствуют ли вестибулярной компенсации сопутствующие нарушения.
- Флюктуирующее вестибулярное расстройство (рецидивирующее системное головокружение).
- Нарушения зрения (косоглазие, катаракта).
- Дефицит проприоцептивной афферентации: периферическая невропатия (диабетическая/алкогольная).
- Неврологические заболевания (например, ишемическое поражение белого вещества головного мозга).
- Ортопедические заболевания.
- Потеря уверенности, страх перед падением, психологические расстройства.
- Пожилой возраст: возможны все перечисленные выше нарушения, однако нужно выяснить, какие из них вносят наибольший вклад
5. Мультидисциплинарный подход к лечению:
- Специфическое лечение эпизодов системного головокружения.
- ДППГ: репозиционные маневры.
- Мигренозное головокружение: профилактическая терапия мигрени.
- Болезнь Меньера: низкосолевая диета, бетагистин.
- Реабилитация (все пациенты).
- Лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих головокружение (ортопедических нарушений, депрессии, сахарного диабета).
- Не следует назначать вестибулолитические препараты или транквилизаторы (если они уже назначены, следует попытаться отменить их или уменьшить дозу)
Пациенты с хроническим головокружением и нарушением равновесия описывают свои ощущения самыми различными образами. Некоторые сообщают о чувстве «пустоты» («легкости») в голове, к которой иногда присоединяется несильная иллюзия вращения, другие сравнивают свое состояние с легким опьянением, отдалением от окружающей обстановки, третьи сообщают об ощущении неустойчивости или отклонении в ту или иную сторону при ходьбе, что они чувствуют себя более уверенно, если касаются мебели, четвертые говорят, что у них возникает ощущение ходьбы по мягкой поверхности («по матрацу»), и т.п.
Симптомы обычно присутствуют постоянно, но их выраженность может в какой-то степени варьировать («хорошие и плохие дни»). Анализ жалоб пациента, естественно, представляется весьма важным, но применительно к хроническому головокружению все же большее практическое значение имеет анамнез заболевания, или, иначе говоря, динамика развития симптомов. С этой точки зрения все случаи хронического головокружения можно разделить на три группы. К первой следует отнести пациентов, у которых заболевание началось с одного или нескольких приступов системного (вращательного) головокружения, ко второй — пациентов с прогрессирующим нарушением равновесия, к третьей — пациентов, у которых нет ни указаний на системное головокружение в анамнезе, ни нарушений равновесия.
