Тип головокружения. В первую очередь следует отнести наблюдаемое у пациента головокружение к одной из следующих групп:
а) единичный остро возникший эпизод системного головокружения; б) рецидивирующие эпизоды системного головокружения;
в) хронические (стойкие) ощущения неустойчивости или несистемное головокружение.
Наиболее частая причина единичного эпизода системного головокружения — вестибулярный неврит; другие причины — травматические, инфекционные или сосудистые поражения вестибулярной системы (центральные или периферические).
Самая частая причина рецидивирующего спонтанного системного головокружения — мигрень; другие причины — болезнь Меньера, вестибулярные пароксизмы, ТИА в вертебробазилярном бассейне и эпизодические атаксии. Позиционное системное головокружение типично для доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ), иногда оно возникает при мигрени и в редких случаях при очаговых поражениях структур задней черепной ямки.
Неустойчивость может быть следствием двустороннего выпадения вестибулярной функции, но чаще связана с неврологическими нарушениями, такими как мозжечковые расстройства, паркинсонизм, миелопатия, невропатии или энцефалопатия вследствие поражения мелких церебральных артерий. Неспецифичное несистемное головокружение может быть вызвано соматическими нарушениями, хронической интоксикацией лекарственными средствами, легкой вестибулярной дисфункцией или психогенными факторами.
Длительность головокружения. При доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ) продолжительность системного головокружения составляет несколько секунд, при мигрени и болезни Меньера — несколько часов, при вестибулярном неврите — несколько дней. Важно определить продолжительность собственно головокружения, то есть ощущения вращения, так как пациенты часто сообщают о длительности сопутствующих проявлений, таких как недомогание и тошнота (поэтому неудивительно, что пациенты с типичным доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) иногда утверждают, что головокружение сохраняется до 30 мин).
Головокружение, возникающее при переходе из горизонтального в вертикальное положение. Оно может быть связано с ортостатической гипотензией, нарушениями походки или ДППГ. Возникновение головокружения при вставании со стула более типично для ортостатической гипотензии или нарушений походки, чем для ДППГ, потому что положение головы относительно вектора силы тяжести остается в этом случае неизменным. Напротив, головокружение при переходе из вертикального в горизонтальное положение или при поворотах в кровати типично для ДППГ.
Провоцирующие факторы головокружения
Из всех возможных провоцирующих факторов наибольшее практическое значение имеет положение головы. Впрочем, следует помнить, что определенные изменения положения головы важнее остальных. Необходимо учитывать, каким образом достигается новое положение головы, а также то, что вестибулярный аппарат является системой, специализирующейся на регистрации движений головы. Следовательно, неудивительно, что любое изменение положения головы может спровоцировать появление симптоматики при любом вестибулярном нарушении.
Из этого следуют два полезных вывода. Во-первых, головокружение, усиливающееся при движениях головой, скорее всего, имеет вестибулярное происхождение; во-вторых, что еще более важно, появления головокружения при движениях головы еще недостаточно для постановки диагноза позиционного головокружения.
К особым ситуациям, указывающим на позиционный характер головокружения, в особенности на ДППГ, относят изменения положения головы по отношению к вектору силы тяжести. Существует много таких ситуаций, например подъем из горизонтального положения. Впрочем, наиболее типично развитие ДППГ при переворачивании с бока на бок в постели. При ортостатической гипотензии головокружение возникает при переходе из горизонтального в вертикальное положение, но не в случаях, когда пациент ложиться или поворачивается в постели. Появление головокружения у пациента после вставания из положения сидя также, скорее всего, связано с ортостатической гипотензией, но не с ДППГ, поскольку направление вектора силы тяжести, действующей на голову, в данном случае не меняется.
Уместно остановиться на весьма распространенной, но совершенно ошибочной концепции о связи головокружения, возникающего при движениях головы, с такими неопределенными расстройствами, как «вертебробазилярная недостаточность» или «шейное головокружение» («цервикальное вертиго»). Эта проблема будет более подробно обсуждена в статье на нашем сайте «Головокружение при запрокидывании головы назад», здесь же отметим, что большинство перемещений головы обеспечивается движениями в шейном отделе позвоночника.
Из этого следует, что любые движения в шейном отделе позвоночника могут спровоцировать появление симптоматики при большинстве вестибулярных нарушений. На практике у большинства пациентов, направленных к нам с предварительным диагнозом «вертебробазилярная недостаточность» или «шейное головокружение», были выявлены ДППГ или другие вестибулярные нарушения.
Существует еще несколько специфичных провоцирующих факторов, но они имеют меньшее практическое значение, так как характерны для редких заболеваний. Громкие звуки и проба Вальсальвы могут приводить к возникновению вестибулярной симптоматики, включая падения в сторону и осциллопсию, при синдроме дегисценции верхнего полукружного канала. Фистула лабиринта с остро возникшим системным головокружением и односторонней тугоухостью может возникнуть при травмах головы или чрезмерном напряжении (например, при поднятии тяжести или приступе сильного кашля). Прием алкоголя или физические упражнения могут вызывать головокружение у пациентов с эпизодической (пароксизмальной) атаксией.
Другие провоцирующие факторы наблюдают часто, но они неспецифичны. Некоторые пациенты с хроническим несистемным головокружением сообщают о возникновении или усилении симптоматики при повторных стереотипных зрительных стимулах или передвижении окружающих объектов — зрительное (визуальное) головокружение. У пациентов с психическими расстройствами определенные социальные ситуации или провоцирующие факторы (нахождение в лифте, маленькой комнате, самолете) могут вызвать паническую атаку с головокружением.
