Вестибулярные проводящие пути. Головокружение при поражении вестибулярных проводящих путей
Вестибулярный проводящий путь начинается с первичных вестибулярных нейронов, тела которых лежат в преддверном узле (узле Скарпа) во внутреннем слуховом проходе. Эти нейроны заканчиваются на вестибулярных ядрах ствола мозга. В свою очередь нейроны вестибулярных ядер связаны с: а) таламокортикальными структурами;
б) ядрами глазодвигательных нервов через систему медиального продольного пучка;
в) спинным мозгом;
г) мозжечком;
д) вегетативными центрами продолговатого мозга.
Это наглядный пример клинико-анатомической корреляции, объясняющей тот факт, что у пациентов с вестибулярной дисфункцией возникают:
а) иллюзия вращения (системное головокружение);
б) нистагм;
в) неустойчивость со склонностью к падению в сторону поражения;
г) шаткая походка;
д) вегетативные симптомы — тошнота, рвота, потливость.
Центральные проекции вестибулярных нейронов, объясняющие симптомы, возникающие при острых вестибулярных нарушениях: головокружение (кора головного мозга), нистагм и осциллопсия (ядра глазодвигательных нервов), неустойчивость (вестибулоспинальные пути), вегетативные симптомы.
Применительно к клинической практике знание анатомии позволяет получить ответы на два важных вопроса. Первый из них — выяснение, какие функции нарушатся при повреждении того или иного образования или проводящего пути, второй — уточнение, какие структуры располагаются рядом с интересующим проводящим путем. Применительно к вестибулярной системе ответ на первый вопрос прост: ее поражение на любом уровне — от внутреннего уха до коры головного мозга — будет сопровождаться головокружением или неустойчивостью.
Следовательно, в основе топической диагностики при вестибулярных нарушениях будет лежать анализ сопутствующих симптомов, отражающих поражение структур, расположенных рядом с вестибулярной системой. В пределах височной кости к этим структурам относятся кортиев орган и улитковый нерв; после выхода из внутреннего слухового прохода рядом с преддверно-улитковым (VIII) нервом располагаются V, VI и VII пары ЧН.
Вестибулярные и кохлеарные проводящие пути разделяются вскоре после входа в ствол мозга в области мостомозжечкового угла, поскольку их волокна заканчиваются на вестибулярных (медиальных) и кохлеарных (латеральных) ядрах соответственно. Из этого следуют два клинически важных аспекта.
• При поражениях в области лабиринта, височной кости и в области мостомозжечкового угла вестибулярные расстройства часто сопровождаются односторонними нарушениями слуха.
• Центральные вестибулярные расстройства редко сочетаются с клинически манифестными нарушениями слуха.
Это связано не только с разделением вестибулярных и кохлеарных проводящих путей в ЦНС, но также с наличием множественных перекрестов и билатеральным представительством центральных слуховых проводящих путей.
В стволе мозга в пределах относительно небольшого анатомического пространства сосредоточено множество жизненно важных ядер и проводящих путей. При этом представительство вестибулярного анализатора в стволе мозга довольно велико (что, несомненно, указывает на большое значение системы равновесия в эволюционном плане). Поэтому вестибулярные симптомы при поражении ствола мозга — достаточно частое явление. Рядом с вестибулярными проводящими путями располагаются ядра многих ЧН: III, IV, VI (их поражение сопровождается, в частности, двоением), V (снижение чувствительности кожи лица), VII (слабость мимических мышц), IX, X (нарушения глотания и артикуляции) пар.
Вестибулярная система в функциональном плане тесно связана с мозжечком, что объясняет наличие головокружения при его поражениях. В свою очередь, при центральных вестибулярных расстройствах часто отмечают мозжечковую атаксию как следствие анатомической близости вестибулярных структур и трех ножек мозжечка.
Симптомы со стороны длинных проводящих путей (гемианестезия, гемипарез) при стволовых вестибулярных поражениях наблюдают реже, чем мозжечковые расстройства или симптомы поражения черепных нервов. Кортикоспинальный (пирамидный) и соматосенсорный (медиальная петля) пути проходят в основании ствола мозга, тогда как вестибулярные проводящие пути располагаются в покрышке ствола, на дне IV желудочка.
Вопрос о корковом представительстве вестибулярного анализатора до сих пор остается нерешенным. Неясно, существуют ли специфические области коры, ответственные за вестибулярные функции, или же вестибулярные пути проецируются на мультисенсорные области, участвующие в пространственной ориентации (что, в частности, объясняет редкость системного головокружения при кортикальных поражениях). Вращательное головокружение может быть вызвано электрической стимуляцией или повреждением коры островковой доли (иногда ее обозначают как теменно-островковую вестибулярную кору).
