Диагностика двусторонней вестибулярной гипофункции при головокружении. Методика
Следует заподозрить двустороннее выпадение вестибулярной функции, если пациент сообщает о появлении осциллопсии при ходьбе, беге или езде в автомобиле, а также при появлении неустойчивости в темноте.
Все клинические пробы для обнаружения двусторонней вестибулярной гипофункции основываются на оценке вестибулоокулярного рефлекса, который обеспечивает стабилизацию взора при движениях головы или всего тела. Ниже приведено описание четырех наиболее распространенных проб.
Тест поворота головы при головокружении из-за вестибулярной гипофункции. Тест поворота головы, представленный на рисунке, будет положительным и справа, и слева (и даже при вертикальных перемещениях головы).
Тест поворота головы для диагностики односторонней вестибулярной гипофункции. Исследователь предлагает пациенту фиксировать взор на каком-нибудь расположенном перед ним предмете, а затем выполняет быстрый поворот головы в сторону со средней амплитудой. Поворот головы пациента вправо позволяет оценить правый латеральный полукружный канал. Нормальный ответ (верхний ряд фотографий) заключается в немедленно возникающем компенсаторном движении глазных яблок влево. У пациента с нарушенной вестибулярной функцией (нижний ряд фотографий) глазные яблоки сначала следуют за движением головы и только после серии корригирующих саккад возвращаются в исходное (то есть срединное) положение.
Проба «головы и глаз куклы» при головокружении из-за вестибулярной гипофункции. В большинстве случаев даже медленные чередующиеся повороты головой (1 раз в секунду) позволяют заметить не плавное, а прерывистое перемещение глаз пациента из-за появления корригирующих саккад.
Офтальмоскопия при головокружении из-за вестибулярной гипофункции. Офтальмоскопию (фундоскопию) можно использовать для выявления низкоамплитудного нистагма и оценки вестибулоокулярного рефлекса.
Проба «головы и глаз куклы», тест поворота головы при головокружении. Быстрые повороты головы (как при вызывании феномена «головы и глаз куклы») позволяет выявить нарушение движений глаз при выраженном двустороннем выпадении вестибулоокулярного рефлекса. Более информативны единичные быстрые резкие движения головы в сторону (тест поворота головы), так как они позволяют выявить односторонние нарушения вестибулоокулярного рефлекса.
Следует помнить, что направление нистагма, наблюдаемого во время офтальмоскопии, противоположно реальному, например правосторонний горизонтальный (или вертикальный, направленный вверх) нистагм при офтальмоскопии в действительности является горизонтальным левосторонним (или вертикальным, направленным вниз). Амплитуда нистагма при периферических вестибулярных нарушениях может быть незначительной из-за его угнетения механизмами подавления вестибулоокулярного рефлекса.
В этом случае следует устранить фиксацию другого глаза, например, выключив освещение или предложив пациенту прикрыть глаз рукой, при этом происходит увеличение амплитуды периферического вестибулярного нистагма. Для более точного определения, появляется ли (усиливается ли) нистагм после устранения зрительной фиксации, используют очки Френцеля.
Состояние вестибулоокулярного рефлекса можно оценить при медленных поворотах головы во время осмотра диска зрительного нерва. Пациент должен фиксировать взгляд на каком-нибудь предмете в комнате и обследующий не должен закрывать этот предмет (то есть необходимо осматривать левый глаз пациента левым глазом и наоборот).
Динамическая острота зрения. Исследуют бинокулярную остроту зрения в неподвижном состоянии, затем начинают вращать голову пациента со скоростью 1-2 раза в секунду. Снижение остроты зрения больше чем на 2 линии свидетельствует о серьезном двустороннем поражении вестибулярного анализатора.
При медленных движениях головы пациента (1 раз в секунду или реже) наблюдают, остается ли неподвижным диск зрительного нерва. Возникновение скачкообразных перемещений диска указывает на наличие у пациент корригирующих саккад, свидетельствующих о недостаточности вестибулоокулярного рефлекса (либо пациент недостаточно четко выполняет указания).
Тест может быть положительным с одной стороны, в таком случае корригирующие саккады возникают только при повороте головы в сторону пораженного лабиринта.
Динамическая острота зрения при головокружении из-за вестибулярной гипофункции
Это наиболее простой способ подтверждения двустороннего выпадения вестибулярной функции, особенно для тех, кто в совершенстве владеет исследованием движений глазных яблок. Используют таблицу для определения остроты зрения (например, Снеллена). Сначала определяют бинокулярную остроту зрения в покое, а затем во время непрерывных поворотов головы пациента с частотой примерно 1—2 раза в секунду.
В норме острота зрения либо не меняется, либо уменьшается на одну строчку. Ухудшение на 2 строки весьма подозрительно на нарушение вестибулоокулярного рефлекса. Падение остроты зрения на три строки и более свидетельствует о грубом нарушении вестибулоокулярного рефлекса. Важно непрерывно перемещать голову пациента, так как в противном случае он может непроизвольно запомнить расположение знаков в строках, что приведет к ложноотрицательным результатам.
