Ведение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Тактика
S. D. Vega-Basulto предложил рекомендации по ведению больных пожилого возраста в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. На основании своего опыта мы предлагаем следующие рекомендации:
I. Подготовка к оперативному вмешательству:
1. Полное нейрорадиологическое (КТ, ЦАГ) и нейрофизиологическое обследование пациента (ЭЭГ, ТКДГ).
2. Подготовка к раннему клипированию АА только больных с тяжестью состояния I-II ст. по шкале Н-Н.
3. Исключение из подготовки к раннему клипированию пациентов с декомпенсацией соматической патологии, III-V ст. по шкале Н-Н.
4. Выполнение отсроченных операций у пациентов с тяжестью состояния III-V ст. по шкале Н-Н после проведения консервативной терапии, коррекции соматической патологии.
5. Консультации специалистов по поводу сопутствующей патологии с целью определения операционного риска, коррекции терапии.
6. Экстренное оперативное лечение больных с большой внутримозговой гематомой (более 39 см3), окклюзионной гидроцефалией на фоне гемотампонады желудочков мозга, рецидивирующими кровоизлияниями, независимо от тяжести их состояния.
II. Интраоперационное ведение:
1. Оптимальное обезболивание пожилого пациента с разрывом аневризмы головного мозга (использование изофлюранового ингаляционного наркоза, исключение кетамина, пропофола, закиси азота).
2. Положение на столе, благоприятное для кардиореспираторной функции.
3. Аккуратное использование краниотома при сращении твердой мозговой оболочки с костью. Предварительная препаровка ТМО минимум из 2 фрезевых отверстий.
4. Быстрая хирургия. Ограниченное время операции.
5. Ограничение использования мозговых ретракторов.
6. Максимальное вскрытие и дренирование цистерн мозга.
7. Использование болюсного введения маннитола внутривенно при выбухании мозга.
8. Максимальная бдительность при манипуляциях на стенках сосудов с атеросклеро-тическими бляшками.
9. Использование интраоперационной допплерографии.
10. Ограниченное использование временного клипирования.
11. Обязательное расправление мозга перед зашиванием твердой мозговой оболочки.
12. Тщательное ушивание твердой мозговой оболочки, пластика твердой мозговой оболочки при ее повреждении на этапе доступа.
III. Послеоперационное ведение:
1. Медленное выведение из наркоза, обезболивание по выходу из наркоза.
2. Ведение в нейрореанимации первые 24-48 часов.
3. КТ головного мозга на следующие сутки или экстренно при нарастании неврологической симптоматики.
4. Ранняя активизация (24-48 часов).
5. Профилактика осложнений.
J. Rowe и соавт. сообщают о начальном опыте эмболизаций аневризм у пациентов старше 70 лет. Эндовазальному вмешательству по поводу аневризм головного мозга были подвергнуты 13 пациентов с тяжестью состояния I-II ст. по шкале Н-Н. Через 8 мес у 11 пациентов был хороший результат, 2 больных умерли в течение наблюдения, у троих больных развился преходящий неврологический дефицит, который быстро регрессировал. D. Birchall и соавт. показали отличный результат эмболизаций аневризм у 82% пожилых больных с тяжестью состояния III ст. по шкале Н-Н.
Е G. Barker и соавт. не выявили существенной разницы в показателях летальности у пожилых больных, оперированных открытым путем или эндоваскулярно. Выбор метода хирургического лечения не имел никакого влияния на продолжительность вазоспазма. Однако продолжительность госпитализации и расходы на лечение были значительно ниже в случае проведения эндовазального вмешательства.
Пожилой возраст связан с менее благоприятным исходом субарахноидального кровоизлияния в значительной степени из-за сопутствующей патологии и возникающих осложнений. Вопрос о хирургическом вмешательстве у пожилых больных с субарахноидальным кровоизлиянием должен рассматриваться исходя из представлений о сущности заболевания, факторах риска, клинической тяжести состояния, наличия сопутствующей патологии, индивидуально для каждого больного.
