Вальпроевая кислота при эпилепсии у детей. Депакот
Вальпроевая кислота — антиконвульсант с широким спектром действия. Препарат блокирует вольтажзависимые натриевые каналы и повышает опосредованную кальцием калиевую проводимость. Период полувыведения 6-16 ч. Препарат применяется в лечении многих типов приступов, включая генерализованные тонико-клонические, абсансы, атипичные абсансы и миоклонические приступы.
Препарат редко индуцирует поведенческие изменения, однако может вызвать легкие желудочно-кишечные расстройства, алопецию, тремор и повышение аппетита. К редким, но тяжелым побочным эффектам вальпроатов относятся Рейе-подобный синдром и необратимая гепатотоксичность. У небольшой части детей при приеме вальпроатов развивается прогрессирующая летаргия и кома в сочетании с гипераммониемией (повышением уровня аммония) и снижением уровня карнитина в крови.
Вальпроевая кислота может нарушать метаболизм карнитина, что служит причиной изменения сознания пациентов. Отмена вальпроевой кислоты приводит к купированию симптомов через несколько дней.
У небольшой группы пациентов, особенно у детей до 2 лет, со специфическими неврологическими синдромами, получающих политерапию, имеется значительных риск (1:800) потенциально фатального поражения печени, представляющего реакцию идиосинкразии в виде боли в животе, анорексии, снижения массы тела. Эти нарушения могут возникать в течение нескольких недель или месяцев приема вальпроатов.
Исследование функции печени у этих пациентов может не выявлять отклонений от нормы на первых стадиях заболевания, поэтому выраженные и стойкие симптомы желудочно-кишечных расстройств в первые месяцы терапии вальпроатами должны настораживать в отношении нарушения функции печени. Если снижение дозы вальпроата не приводит к быстрой редукции симптомов желудочно-кишечных расстройств, врач должен отменить препарат.
Для снижения риска фатального поражения печени перед началом приема вальпроатов у детей до 2 лет с эпилептическими приступами неустановленной этиологии рекомендуется обследование для выявления нарушений метаболизма (определение аммония и аминокислот в крови, газы крови, соотношение лактат/пируват, концентрация органических кислот в моче, уровень свободного и общего карнитина в крови). Частота фатального поражения печени, индуцированного вальпроатами, резко снизилась в последние годы в связи с ограничением применения вальпроатов у детей до 2 лет и тенденцией к монотерапии вальпроатами (монотерапия значительно реже приводит к тяжелому поражению печени).
Вальпроевая кислота может вызывать снижение уровня свободного карнитина в сыворотке крови, ингибируя транспорт карнитина через цитоплазматическую оболочку клетки. Некоторые исследования показали, что дефицит карнитина — важная причина гепатотоксичности вальпроатов и заместительная терапия L-карнитином в дозе 50-100 мг/кг/сут может предотвратить потенциально летальное поражение печени. В настоящее время (до тех пор, пока не будут получены новые данные) рекомендуется заместительная терапия L-карнитином у детей из группы высокого риска поражения печени при приеме вальпроатов.
У детей более старшего возраста, принимающих препараты вальпроевой кислоты, введение L-карнитина показано при появлении симптомов дефицита карнитина (слабость, летаргия, гипотония) или при значительном снижении уровня свободного карнитина в сыворотке крови (при регулярном его измерении). Вальпроевая кислота выпускается в виде сиропа 50 мг/мл, в капсулах по 250 и 500 мг и в таблетках по 125, 250 и 500 мг.
Депакот в капсулах, содержащих микросферы (дивальпроат натрия — стабильное комбинированное соединение вальпроата натрия и вальпроевой кислоты), применяется у детей, которые не способны принимать вальпроат в форме сиропа, таблеток или капсул. Содержимое капсул депакота перемешивается с жидкой пищей, не требующей жевания. В капсулах содержится 125 мг активного вещества.