Сроки операции при разрыве аневризмы сосуда головного мозга. Прогноз
Проведение раннего хирургического вмешательства, направленного на выключение разорвавшейся аневризмы сосуда головного мозга из кровотока, особенно у пациентов в компенсированном состоянии, может улучшить показатели исходов субарахноидального кровоизлияния. Пожилой возраст не является противопоказанием к раннему клипированию аневризмы.
Например, Е. Moriyama и соавт. наблюдали улучшение исходов после ранней хирургии (в первые 3-е суток после субарахноидального кровоизлияния) у пожилых пациентов с тяжестью состояния I-III степени по шкале Н-Н.
Пациентам с угнетенным уровнем сознания, старше 50 лет, имеющим ангиографические признаки вазоспазма, проводили отсроченные операции. Наиболее обнадеживающие результаты были получены у пациентов, оперированных спустя 7 дней после субарахноидального кровоизлияния.
В исследовании J. D. Laidlaw и соавт. выработана следующая тактика ведения пожилых пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием: в первые 3-е суток готовят к операции и оперируют больных с тяжестью I-II степени по шкале Н-Н. Для более тяжелых пациентов принимается выжидательная тактика до стабилизации состояния.
Исключение составляют пациенты с тяжестью состояния III-V степени по шкале Н-Н, доставленные в первые часы после субарахноидального кровоизлияния, которых оперируют при поступлении. При 3-месячной оценке исходов среди больных, оперированных в компенсированном состоянии, у 53% был хороший результат, у 19% — летальный.
У больных в суб- и декомпенсированном состоянии неудовлетворительный результат был отмечен в 65% случаев, летальность — 50%. Несмотря на ультрараннюю хирургию (менее 12 ч от субарахноидального кровоизлияния), повторный разрыв произошел у 9% пожилых больных. По мнению авторов, ранняя, а также ультраранняя хирургия разорвавшихся аневризм сосудов головного мозга на сегодняшний день является приоритетом в выборе лечения субарахноидального кровоизлияния у пожилых больных.
После проведения дообследования и перед планированием оперативного вмешательства необходимо оценить риск неблагоприятного исхода оперативного вмешательства.
Ведущим прогностическим фактором хирургического лечения являлась тяжесть состояния больных в предоперационном периоде. Тяжесть состояния больных была обусловлена наличием неврологического дефицита, выраженностью сопутствующей патологии, анатомической формой кровоизлияния, зависела от возникновения повторного разрыва и развития ангиоспазма и ишемии головного мозга.
Пациенты с тяжестью состояния IV-V ст. по шкале Н-Н имели высокую летальность и, соответственно, неблагоприятный прогноз хирургического лечения. Больные, тяжесть состояния которых оценивалась как III ст. по шкале Н-Н, имели сомнительный прогноз. Развитие заболевания у них часто осложнялось ишемией головного мозга на фоне ангиоспазма или декомпенсацией соматической патологии, что ухудшало течение послеоперационного периода и увеличивало летальность. Благоприятный прогноз хирургического лечения имели пожилые пациенты I-II ст. по Н-Н, летальность после хирургического лечения у этих пациентов была минимальной.
Значимым и отличительным фактором прогноза у пожилых пациентов являлось наличие сопутствующих соматических заболеваний и их сочетания. Высокая летальность (24,5%) и неблагоприятный прогноз хирургического лечения были отмечены у пациентов, имеющих несколько соматических заболеваний (ГБ, ИБС, хронические неспецифические заболевания легких).
Ранние сроки (1-14-е сутки) оперативного вмешательства, выбухание мозга во время основного этапа, интраоперационный разрыв аневризмы и применение временного клипирования были сопряжены у пожилых пациентов с плохими исходами хирургического лечения и также ухудшали прогноз оперативного лечения данной категории больных.