Нарушения равновесия при головокружении. Головокружение и осциллопсия
Нарушения равновесия при головокружении. Нарушения равновесия могут быть объективными (пациенты выглядят неустойчивыми) и субъективными (пациент ощущают себя неустойчивыми). В клинической практике иногда встречаются пациенты с объективными нарушениями равновесия, у которых при этом отсутствуют жалобы на системное и несистемное головокружение. В ответ на вопрос, с чем связаны у них нарушения равновесия — с головой или ногами, эти пациенты обычно выбирают второй вариант.
В положении сидя нарушения равновесия, как правило, отсутствуют. Неврологические причины нарушений равновесия многочисленны и включают центральные и периферические парезы, нарушения чувствительности, тремор или расстройство координации нижних конечностей, которые могут быть связаны с поражением практически на любом уровне периферической или центральной нервной системы (полиневропатия, патология спинного мозга, ствола мозга, мозжечка, полушарные поражения, гидроцефалия, паркинсонизм или другие двигательные расстройства).
Нередко наблюдают падения при ходьбе, которые в целом более характерны для нарушений походки при неврологических заболеваниях, чем для вестибулярных нарушений. Неврологическое и отоневрологическое исследования (особенно движений глаз и походки) обычно не выявляют периферическое вестибулярное нарушение.
В целом можно сказать, что, если у пациента не нарушены походка (включая ходьбу с открытыми, закрытыми глазами и тандемную ходьбу) и движения глазных яблок, маловероятно, что неустойчивость связана с неврологической патологией.
Осциллопсия при головокружении
Осциллопсия — это иллюзия перемещения или колебания окружающих предметов. Ее следует отличать от иллюзии вращения окружающей обстановки (системное головокружение, которое иногда называют «объективным головокружением» в противовес «субъективному головокружению» — иллюзии, при которой пациенту кажется, что он сам вращается в той или иной плоскости; дополнительно следует отметить, что в немецкоязычной литературе объективное головокружение иногда называют осциллопсией).
Пациенты с тяжелыми двусторонними вестибулярными нарушениями (например, после перенесенного менингита или вследствие приема ототоксичных препаратов, таких как гентамицин) сообщают об осциллопсии, возникающей при движениях (ходьба, бег, езда в автомобиле). В таких случаях осциллопсия связана с недостаточной стабилизацией изображения во время движений головы вследствие снижения вестибулоокулярного рефлекса.
Осциллопсию наблюдают при различных вариантах нистагма, но при этом она необязательно связана с движениями головы. Фактически осциллопсия возникает при нестабильности изображения на сетчатке, которое может быть связано как с чрезмерными (при нистагме), так и с недостаточными (при утрате вестибулоокулярного рефлекса) движениями глазных яблок.
Алгоритм диагностики осциллопсии
1. Осциллопсия во время движений головы. Выпадение вестибулоокулярного рефлекса: двустороннее нарушение вестибулярной функции (например, после приема ототоксических препаратов, менингита, идиопатическое).
2. Осциллопсия, провоцируемая движениями головы. Центральный позиционный нистагм: мозжечково-стволовые расстройства (например, позиционный вертикальный направленный вниз нистагм).
б) длительная (продолжительная):
- Нистагм при поражении ствола мозга или мозжечка (например, приобретенный маятникообразный нистагм и др.).
- Псевдонистагм (тремор головы в условиях выпадения вестибулоокулярного рефлекса)
Целесообразно специально спросить о наличии осциллопсии, особенно если пациент жалуется на нечеткость (размытость) или мерцание объектов. Диплопию или осциллопсию можно легко выявить, спросив пациента, не нет ли у него ощущения двоения или дрожания окружающих предметов. При наличии осциллопсии очень важно выяснить, в каких ситуациях она появляется.
Появление осциллопсии при движениях почти всегда обусловлено снижением вестибулоокулярного рефлекса, при определенном положении головы — с позиционным нистагмом. Мы наблюдали пациента с позиционно-зависимым вертикальным (направленным вверх) нистагмом, который не мог читать лежа на спине, поскольку все строчки в книге накладывались друг на друга.
Постоянная осциллопсия может быть связана с приобретенным нистагмом при неврологических заболеваниях или осцилляцией глазных яблок (опсоклонус). Пароксизмальная осциллопсия (интенсивная, но продолжающаяся только несколько секунд) может быть связана с вестибулярным пароксизмом, пароксизмальным нистагмом (обусловленным, например, сосудистой патологией ствола мозга) или с так называемым произвольным нистагмом (психогенное конверсионное расстройство, характеризующееся быстрыми пароксизмальными горизонтальными подергиваниями глазных яблок).
