Не вызывает сомнений высокая частота психологических нарушений у пациентов с вестибулярной патологией. Острые приступы системного головокружения нередко сопровождаются высокой тревожностью; пациенты часто полагают, что у них случился инсульт или сердечный приступ. Отчасти такое сочетание можно объяснить наличием прямых вестибулярно-вегетативных проекций и связями между вестибулярной и лимбической системами.
Впрочем, за рамками острых приступов головокружения роль психологических механизмов далеко не ясна. В хронических стадиях вестибулярных заболеваний приблизительно у 30-40% пациентов выявляют тревожные расстройства и депрессию, причем иногда они доминируют в клинической картине. Предложен диагноз «фобическое постуральное головокружение» для обозначения случаев, когда у пациентов, жалующихся на транзиторные ощущения неустойчивости, при расширенном клиническом обследовании не находят никаких объективных нарушений равновесия.
Пациенты иногда отрицают психологические нарушения, однако наличие у части из них повышенной тревожности или обсессивно-компульсивных симптомов не вызывает сомнений. Панические атаки, для которых характерны вегетативные симптомы, катастрофические мысли и избегающее поведения, не являются редкостью у пациентов, обращающихся в специализированные отоневрологичес-кие клиники.
Осложняет ситуацию тот факт, что приблизительно у 20—30% пациентов с «психогенными» синдромами они развиваются после определенного вестибулярного расстройства (ДППГ, мигрень или вестибулярный неврит). Более того, отдельные симптомы визуального головокружения и синдрома дезориентации автомобилиста аналогичны некоторым проявлениям фобического постурального головокружения и панических атак.
Предложены различные классификации и диагностические критерии психогенного головокружения. Возможно, что некоторые из проявлений, описанных в этом подразделе, отражают лишь общие формы реагирования человека на любые заболевания. Вестибулярные расстройства или психологические проблемы, возможно, приводят к одинаковому конечному клиническому результату.
В целом взаимодействие между вестибулярными и психологическими механизмами далеко не ясно. Дальнейшие исследования, возможно, внесут ясность в этот вопрос, однако пациенты нуждаются в лечении и не могут ждать. Лечение должно быть индивидуализированным.
В качестве примера рассмотрим две клинические ситуации:
а) пациент без психических расстройств в анамнезе со стойким визуальным головокружением, развившимся после перенесенного вестибулярного неврита;
б) пациент с повышенным уровнем тревожности и паническими атаками, возникающими в супермаркете, у которого при тщательном сборе анамнеза и клиническом обследовании не выявлено каких-либо признаков патологии вестибулярной системы.
Вполне очевидно, что первому пациенту показана вестибулярная реабилитация и десенсибилизация к движущимся визуальным стимулам, а второго следует отправить к психиатру или специалисту по когнитивно-поведенческой психотерапии. У многих пациентов клинические проявления находятся где-то между этими двумя крайними вариантами, поэтому им необходимо комбинированное лечение.
В идеале специалист по лечению головокружения, независимо от его базовой специализации, должен обладать навыками терапии тревожных, депрессивных или фобических компонентов, которые очень часто сочетаются с вестибулярной патологией.
