Патогенез доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала - механизмы развития
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) вызывается смещением отоконий из эллиптического мешочка, которые могут собираться в конгломераты. Если они попадают в полукружный канал, при движениях головы их смещение вызывает аномальные потоки эндолимфы. Это состояние называют каналолитиазом.
Концепция каналолитиаза объясняет все клинические особенности ДППГ заднего канала. Например, наличие латентного периода отражает перемещение частиц в пределах ампулы (до вхождения в узкий проток), которые оказывают минимальное гидродинамическое воздействие. Продолжительность нистагма отражает время прохождения частиц по протоку до достижения ими его нижней части.
Реверсия направления нистагма после перехода в положение сидя объясняется перемещением частиц в противоположную сторону, приводящим к отклонению купулы в противоположном направлении.
Известно несколько факторов, предрасполагающих к возникновению доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ): пожилой возраст, травмы головы, перенесенное заболевание внутреннего уха, мигрень, остеопороз и хирургические вмешательства. Все эти факторы поддерживают концепцию каналолитиаза.
• Количество отоконий в сферическом и эллиптическом мешочках уменьшается с возрастом, вероятно, в связи с их спонтанным отрывом.
• Даже незначительная травма головы может вызвать отрыв отоконий от желатинозной поверхности пятна эллиптического мешочка; при их попадании в полукружный канал возникает ДППГ.
• Вестибулярный неврит или другие периферические вестибулярные расстройства могут быть причиной ДППГ, вызывая повреждение эллиптического мешочка. Возможно сосуществование гипофункции лабиринта (сниженный калорический ответ) и ДППГ. Это на первый взгляд парадоксальное сочетание легко объяснить с учетом сохранности функций заднего полукружного канала, который обычно не поражается при вестибулярном неврите и некоторых других поражениях внутреннего уха.
• Еще один фактор предрасположенности к доброкачественному пароксизмального позиционному головокружению (ДППГ)— мигрень. Эта ассоциация объясняется, вероятно, повторными поражениями внутреннего уха во время приступов мигрени.
• Нарушения метаболизма кальция при остеопорозе приводят к изменению состава отолитов, что облегчает их отрыв от пятна эллиптического мешочка.
• ДППГ часто манифестирует в послеоперационном периоде (после любых хирургических вмешательств). Это можно объяснить положением головы во время интубации, которое способствует попаданию свободных отолитов в задний полукружный канал.
Получено несколько гистологических и интраоперационных подтверждений концепции каналолитиаза. Шукнехт обнаружил гранулярные образования как в купуле, так и в полукружном канале у пациента, страдавшего ДППГ и умершего от сопутствующего заболевания. Перемещающиеся в эндолимфе частицы обнаруживали в заднем полукружном канале у пациентов с ДППГ и во время операций на внутреннем ухе.
При изучении с помощью электронной микроскопии извлеченных частиц они оказались морфологически схожими с дегенерировавшими отокониями. Впрочем, наиболее убедительным доказательством каналолитиаза следует считать эффективность позиционных маневров, направленных на элиминацию частиц из пораженного канала.
