Пространственная ориентация, постуральный контроль и их значение в развитии головокружения
Механизмы пространственной ориентации и постурального контроля имеют много общего, даже с учетом того, что первая является перцептивным процессом, а второй — двигательным. В основе обоих процессов лежит вестибулярная, зрительная и соматосенсорная афферентация, интегрируемая на различных уровнях ЦНС.
В качестве иллюстрации мультисенсорного взаимодействия при реализации постурального контроля и пространственной ориентации можно привести пример с человеком, который стоит в начинающем движение автобусе (лицом по направлению движения).
При этом зрительная система зафиксирует увеличение скорости перемещения предметов за окном автобуса, отолитовая система зарегистрирует линейное ускорение, а за счет инерционного отклонения тела назад возникнет проприоцептивная импульсация от растяжения передних мышц ног.
Каждый из этих сенсорных входящих сигналов будет активировать параллельные процессы в ЦНС: корковые механизмы пространственной ориентации и нижележащие механизмы формирования рефлексов и двигательных реакций, которые позволят индивиду оставаться на месте при ускорении автобуса.
После этого примера легко понять, что стимуляция любого из сенсорных каналов может приводить к дезориентации и постуральной неустойчивости, что было продемонстрировано в экспериментах. Например, вибрационное раздражение сухожилий или предъявление зрительных стимулов, имитирующих движение, вызывают иллюзию перемещения, пространственную дезориентацию и неустойчивость.
Значимость сенсорных стимулов. Сенсорное «перевешивание» и развитие головокружения. Для понимания особенностей функционирования систем пространственной ориентации и постурального контроля большое значение имеет феномен относительной значимости («веса») сенсорных стимулов.
Последний подразумевает, что вклад («вес») сенсорной афферентации той или иной модальности в пространственную ориентацию или постуральный контроль варьирует в зависимости от конкретной ситуации. Простейший пример — ориентация или удержание равновесия при открытых и закрытых глазах.
Очевидно, что у человека наибольший вклад в ориентацию и поддержание баланса при открытых глазах вносят зрительные стимулы, однако при закрытых глазах их значение минимально. У пациента с вестибулярными нарушениями в процессе вестибулярной компенсации увеличивается значимость зрительной и проприоцептивной афферентации.
Этот механизм, несомненно, позволяет устранить нарушения, вызванные вестибулярной дисфункцией, но при этом чрезмерная значимость визуальной информации («зрительная зависимость») делает пациентов склонными к дезориентации и неустойчивости в случаях, когда зрительные стимулы противоречивы или не полностью отражают реальную обстановку, например, при перемещении окружающих предметов.
Процесс сенсорного «перевешивания» оптимально функционирует при сохранности афферентации от всех трех сенсорных систем, но нарушается при выпадении стимулов от любой из них. Пациент с нарушенной проприоцептивной чувствительностью может стоять прямо с открытыми глазами, но падает, если закрывает глаза (проба Ромберга).
Пациенты с двусторонними или выраженными односторонними вестибулярными нарушениями могут довольно хорошо ходить с открытыми глазами при сохранности проприоцептивной чувствительности. Однако при наличии сопутствующей полиневропатии (или при искусственном уменьшении проприоцептивной афферентации, например, если пациент стоит на мягкой поверхности, что используют как диагностическую пробу) и закрывании глаз больной не может сохранить равновесие и падает.
Следует помнить, что у пожилых пациентов функциональные возможности всех трех сенсорных систем, также как и центральных структур, снижены; поэтому нарушения равновесия весьма распространены в пожилом возрасте.
