Консервативное лечение дизрезорбтивной гидроцефалии неэффективно, и при установлении диагноза больным показано проведение операции — вентрикулоперитонеального шунтирования.
Каждая шунтирующая система состоит из 3 основных компонентов:
— вентрикулярный катетер для пункции и дренирования желудочков мозга;
— клапан системы, регулирующий сброс ЦСЖ из желудочков;
— дистальный катетер, имплантируемый в различные полости тела (брюшную, плевральную, предсердие и т. д.) для отвода и последующей резорбции избытка ЦСЖ.
В настоящее время стандартной шунтирующей операцией является вентрикулоперитонеальное шунтирование, как методика, отличающаяся технической простотой выполнения и отсутствием серьезных осложнений. В случаях появления трудностей имплантации дистального конца шунта в брюшную полость (повторные перенесенные полостные операции, спаечная болезнь, наличие гастростомы и т. д.) предпочтение отдают одной из других модификаций шунтирущих операций. На втором месте по предпочтению установки дистального конца шунта находится вентрикулоатриальное шунтирование.
Современные шунтирующие системы подразделяются на 3 основные группы:
1. Системы с заданным давлением открытия клапана;
2. Системы с заданным давлением открытия клапана и наличием антисифонного устройства;
3. Системы с неинвазивно регулируемым давлением открытия клапана.
В зависимости от давления открытия клапана, последние подразделяются на:
• очень низкого давления (от 10 до 30 мм вод. ст.);
• низкого давления (от 30 до 45 мм вод. ст.);
• среднего давления (от 85 до 105 мм вод. ст.);
• высокого давления (от 145 до 170 мм вод. ст.);
• очень высокого давления (от 175 до 200 мм вод. ст).
При лечении дизрезорбтивной гидроцефалии целесообразно имплантировать шунтирующие системы с низким давлением открытия клапана, т. к. при установке подобных систем у пациентов наблюдается самый быстрый регресс имеющейся неврологической симптоматики, а осложнения, связанные с гипердренированием, возникают в единичных случаях и легко купируются. При имплантации шунтирующих систем среднего давления, несмотря на отсутствие осложнений, связанных с избыточным дренированием, у 48% пациентов не удается добиться регресса неврологических нарушений.
Проблему осложнений, связанных с недостаточным или избыточным дренированием ЦСЖ, позволяют решить устройства с неинва-зивно регулируемым давлением клапана. Основным принципом работы данных устройств является возможность изменения давления открытия клапана под действием электромагнитного или постоянного магнитного поля. Регулируемые шунтирующие системы позволяют изменять давление открытия клапана от очень высокого до очень низкого в течение нескольких минут, и устранять возникающие клинические симптомы, связанные с недостаточным или избыточным дренированием, уже в начале их появления. Существенными недостатками регулируемых систем являются их высокая стоимость, а также возможность сбоев программы под действием внешних магнитных полей.
Избыточному сбросу ЦСЖ, а также ретроградному ее току по системе препятствуют антисифонные устройства, встроенные в клапан.
По форме различают клапаны для фиксации во фрезевом отверстии и клапаны с контурным дном для укладывания на кость. Выбор формы клапана зависит от предпочтений нейрохирурга.
Основными недостатками указанных выше шунтирующих систем, клапаны которых изготовлены из силикона, являются:
1. Потеря эластических свойств силикона с течением времени, что приводит к нарушению режима оттока ЦСЖ по клапанной системе и неадекватной работе шунта;
2. Ограничение возможности имплантации шунтов с силиконовыми клапанами больным с высоким содержанием белка в ЦСЖ. Имплантация стандартных шунтирующих систем допускается при уровне белка не выше 0,3 г/л. При большем содержании в ЦСЖ белка последний адсорбируется на мембране клапана, что приводит к выходу из строя шунтирующей системы;
3. Значительное увеличение тока ЦСЖ через клапан системы при перемене положения тела больного из горизонтального в вертикальное (даже при имплантации систем с антисифонным устройством) приводит к развитию гипердренажных состояний;
4. Необходимость строгого расположения помпы клапана на уровне отверстия Монро.
Компания «Miethke» изготавливает клапаны шунтирующих систем из сверхтонкого титана. В титановой конструкции клапана встроен гравитационный механизм, позволяющий плавно изменять ток ЦСЖ при перемене положения тела пациента. На начальном этапе конструкции титановых элементов устройство для регуляции тока ЦСЖ состояло из системы каналов широкого и узкого диаметра и шарикового клапана. В горизонтальном положении больного ЦСЖ поступает по широкому каналу, что позволяет сбрасывать больший объем ЦСЖ. При переходе пациента в вертикальное положение шариковый клапан перекрывает широкий канал, и ток ЦСЖ осуществляется по более узкому каналу, предупреждая избыточный сброс большого объема ЦСЖ. Таким образом, давление открытия клапана шунта регулируется в двух точках: более низкое в горизонтальном положении и высокое — в вертикальном, что позволяет избежать гипердренажного состояния.
В последние годы подобная система была модифицирована дополнительным гравитационным элементом в виде пружинного механизма. Сжатие и растяжение пружины под действием шарикового клапана позволяет плавно регулировать уровень сброса ЦСЖ при любых изменениях тела пациента: горизонтальное, полусидячее, с запрокинутой головой, вертикальное и т. д..
Наличие увеличенного внутреннего диаметра клапана шунтирующей системы из сверхтонкого титана и изготовление всех элементов клапана из металла делают возможным имплантацию систем больным с высоким содержанием белка и присутствием форменных элементов крови, а гравитационный механизм позволяет имплантировать клапан без соблюдения соответствия проекции отверстия Монро.
Шунтирующие системы с титановым клапаном классифицируют следующим образом:
• Система «Monostep» с постоянным давлением открытия клапана, независимо от положения тела — предназначена для имплантации пациентам в вегетативном статусе или с тетрапарезом;
• Система «Dualswitch» с изменяющимся давлением открытия клапана в 2 точках: горизонтальное и вертикальное положение;
• Система «GAV» с постепенно изменяющимся под действием гравитации давлением открытия клапана и пружинного механизма;
• Система «paediGAV» для использования в педиатрической практике за счет сверхмалого размера клапана;
• Система «proGAV» с неинвазивно регулируемым давлением клапана и гравитационным элементом.
Выбор клапана системы производят с учетом уровня активности пациента, его роста и типа телосложения.
