Временное клипирование и умеренная гипотермия в нейрохирургии. Плюсы и минусы
Временное клипирование (ВК) магистральных сосудов мозга (местная гипотензия) широко применяется для профилактики кровотечения из аневризмы, а также для его остановки при свершившемся разрыве. Ранее с этой целью активно применялась управляемая системная гипотензия, однако в настоящее время от этой методики повсеместно отказались из-за высокой частоты развития церебральной ишемии, инфарктов мозга и появления послеоперационного неврологического дефицита, вследствие длительного снижения ЦПД ниже критического уровня.
• Риск развития очагов ишемии в зоне временного клипирования зависит от продолжительности стояния временной клипсы, наличия коллатерального кровотока, исходного состояния пациента и локализации временной клипсы. Критическим сроком временного клипированиясчитают 20 минут.
• АД на этом этапе для улучшения коллатерального кровотока следует поддерживать на верхнем уровне нормальных значений для конкретного пациента или на 20-30% выше. Для этого возможно назначение симпатомиметиков.
• Применение нейропротекторов на этом этапе может помочь больному перенести эпизоды очаговой ишемии.
Умеренная гипотермия:
• Применение гипотермии в нейрохирургии НИИ, когда под руководством Ю. С. Иоффе проводились исследования по краниоцеребральной гипотермии.
• Применяемая нами в настоящее время методика гипотермии состоит в следующем. После интубации трахеи и стабилизации гемодинамики больного накрывают матрасом с циркуляцией холодной воды или мокрыми холодными простынями и обдувают воздухом при помощи мощного вентилятора.
Умеренная гипотермия имеет ряд побочных эффектов, которые следует учитывать во время операции.
• Для того чтобы не допустить развития гипоперфузии головного мозга, во время операции необходимо поддерживать допустимые значения парциального напряжения CO2 и ЕСО2 в пределах 32-35 мм рт. ст. В связи с этим приходится снижать минутный объем дыхания за счет частоты до 5 дыханий в минуту, удерживая дыхательный объем на расчетном уровне и применяя режим раздувания легких для профилактики развития ателектазов.
• Производительность сердца у больных, подвергнутых гипотермии, снижается в соответствии с уменьшением температуры тела.
• Прекращать охлаждение больных следует заранее, не дожидаясь достижения целевой температуры 32°С, так как еще какое-то время будет продолжаться спонтанное охлаждение организма. Охлаждение больных ниже заданного значения чревато существенными расстройствами гемодинамики.
• В условиях гипотермии удлиняется действие гипнотиков, анальгетиков и миорелаксантов, что приводит к замедленному пробуждению после окончания анестезии.
• После согревания до нормальной температуры тела у пациентов в течение нескольких часов может наблюдаться гипертермия, часто весьма значительная.
Результаты применения умеренной гипотермии:
• Клинические исследования эффективности применения умеренной искусственной гипотермии показали, что она снижает ВЧД и улучшает неврологический исход у больных с тяжелой ЧМТ.
• Во время операций клипирования внутричерепных аневризм после субарахноидального кровоизлияния эффективность данного метода окончательно не установлена. Высокая опасность развития сосудистого спазма и последующего ишемического повреждения мозга делает управляемую гипотермию одним из основных методов профилактики повреждения мозга во время операций на аневризмах.
• Существуют также данные, не подтверждающие положительный эффект применения умеренной гипотермии. Результаты рандомизированного многоцентрового исследования, проведенного в 2005 г. и включающего 1000 больных с тяжестью состояния по WFNS I—III, свидетельствуют о том, что интраоперационная гипотермия не улучшает функциональные исходы заболевания у нетяжелых пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, связанным с разрывами аневризм головного мозга.
• В исследовании, проведенном в НИИ у более тяжелого контингента больных (включались пациенты с тяжестью состояния перед операцией II—IV степени по Н-Н), применение гипотермии во время операции было эффективным.
