Клиническое обследование при головокружении. Оценка пациента с головокружением
Пациентов с головокружением обследуют разные специалисты, включая врачей общей практики, поэтому неудивительно, что направленность и содержание обследования существенно варьируют. Нередко пациентов направляют на консультацию к соответствующим специалистам, чтобы исключить патологию внутреннего уха, головного мозга или сердечно-сосудистой системы.
На первый взгляд такой подход кажется вполне разумным, тем не менее он отнюдь не гарантирует успеха. Следует помнить, что стандартные оториноларингологическое, неврологическое и кардиологическое обследования у больного с головокружением очень часто не выявляют каких-либо значимых отклонений. Врач любой специальности, будь то терапевт, гериатр, невролог или оториноларинголог, который ведет пациента с головокружением, должен быть готов к тому, что ему придется выйти за рамки своей специализации.
Легко утверждать, что пациент с головокружением нуждается в полном кардиологическом, неврологическом и оториноларингологическом обследованиях. Помимо того, что такой подход не всегда легко реализовать, его эффективность крайне низкая. Гораздо более реалистичным представляется подход, предусматривающий обследование в соответствии с присутствующими у пациента симптомами.
Например, пациенты с головокружением в сочетании с болью в груди, сердцебиением, обмороками или ортостатической гипотензией нуждаются в углубленном исследовании сердечно-сосудистой системы, в том числе с проведением ортостатической пробы [измерение артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) в положении лежа на спине, сразу же после перехода в вертикальное положение и еще через 3 мин].
При наличии у пациента болей, ощущения давления или заложенности в ушах, выделений из уха, шума в ушах или снижения слуха необходимо проведение отоскопии. Наличие у пациента стволовых симптомов или слабости, неловкости или чувства онемения в конечностях делает необходимым неврологическое обследование. При выявлении очевидных отклонений или даже подозрении на них пациента нужно направить на консультацию к соответствующему специалисту.
То же самое относится и к признакам соматических нарушений, которые могут проявляться головокружением; в качестве скрининговых тестов проводят общий анализ крови с подсчетом количества форменных элементов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), определение концентрации глюкозы крови, а также функциональные пробы печени и липидный профиль крови.
Если нет признаков поражения какого-либо определенного органа или системы (как обычно и бывает), возникает вопрос — связаны ли симптомы с поражением центрального (ЦНС) или периферического (лабиринт) отдела вестибулярного анализатора (заметим, что с точки зрения оториноларинголога VIII пара ЧН относится к центральному отделу, а с точки зрения невролога — к периферическому). Основные эмпирические правила следующие.
У пациента без стволовых симптомов и глазодвигательных расстройств центральные нарушения очень маловероятны. Напротив, при наличии стволовых симптомов или двигательных/сенсорных нарушений в конечности всегда следует предполагать центральное поражение, пока не доказано обратное.
У пациента с глазодвигательными расстройствами, даже если данные анамнеза типичны для периферических нарушений, скорее всего имеет место центральная патология (важное примечание: под глазодвигательными расстройствами в данном случае понимают клинически очевидные отклонения, за исключением периферического вестибулярного нистагма, но не субклинические изменения, выявляемые при электронистагмографии).
Из этого следует, что для постановки диагноза крайне большое значение имеют результаты клинического исследования движений глазных яблок, причем как нормальные, так и патологические результаты обладают клинической значимостью.
