MedUniver Неврология
  Домой Медицинский фото атлас Психология отношений Медицинские видео ролики Медицинская библиотека Консультация врача  
Неврология:
Неврология
Аневризма сосуда мозга
Головная боль
Головокружение
Детская неврология
Комы
Менингит
Поражения ЦНС
Поражения подкорки
Мышечные боли
Лечение в неврологии
Шейный остеохондроз
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Факторы риска интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга

1. Размер аневризмы. В исследовании, проведенном в нашей клинике, зависимости частоты интраоперационного разрыва аневризмы от размера аневризмы обнаружено не было. Данные других исследователей о размере аневризмы, предрасполагающем к ее разрыву, разнятся, и порой противоположны. В ряде работ, основанных на клиническом материале, авторы приходят к выводу о том, что чаще происходят разрывы аневризм большого размера (диаметром более 10—15 мм).

Однако Т. R. Forget и соавт. установили, что чаще возникают интраоперационные разрыва аневризмы при диаметре аневризмы менее 10 мм, a G.G. Ferguson, построивший математическую модель аневризмы, на основании закона Лапласа заключил, что наиболее высокое трансмуральное давление на стенки и наибольший риск разрыва имеют аневризмы диаметром 5—6 мм. Исследования, основанные на большом количестве наблюдений, показали, что риск интраоперационного разрыва аневризмы определяется размером и локализацией аневризмы.

2. Локализация аневризмы. По нашим данным и результатам большинства других исследователей, среди аневризм переднего отдела артериального круга большого мозга наибольшему риску интраоперационного разрыва аневризмы подвержены аневризмы ПСА, а среди аневризм вертебробазилярного бассейна — аневризмы ЗНМА. Частота интраоперационного разрыва аневризмы ПСА достигает 23-40%.

Очевидно, наиболее частое возникновение интраоперационного разрыва аневризмы ПСА обусловлено трудностями диссекции аневризмы, расположенной глубоко в межполушарной щели, вариабельностью расположения шейки и купола аневризмы, особенностями ангиоархитектоники комплекса ПМА-ПСА, увеличивающими гемодинамическую нагрузку на стенки аневризмы. О последнем свидетельствуют следующие факты:

— аневризмы ПСА встречаются наиболее часто (A. Molyneux et al., A. L. Jr. Rhoton, J. Hernesniemi et al.);
— размер разорвавшихся аневризм ПСА меньше аневризмы иной локализации и составляет в среднем 7 мм (J. Hernesniemi et al., Y.G. Jeong et al.);
— риск разрыва аневризмы ПСА вне операции в два раза выше, чем риск разрыва аневризмы другой локализации (J.M. Mira et al., 2006 г.).

интраоперационный разрыв аневризмы

3. Уровень артериального давления. G. С. Ferguson было установлено, что пульсовое и среднее АД в полости аневризмы соответствует пульсовому и среднему системному АД. Более высокое АД повышает нагрузку на стенки аневризмы, увеличивая риск ее разрыва. Однако артериальная гипертензия, вероятно, имеет значение при разрывах аневризм лишь определенной конфигурации.

Э.И. Злотником и соавт. при инвазивном измерении давления в полости аневризмы было установлено, что в аневризмах с широкой шейкой оно соответствует системному, а в аневризмах с узкой шейкой давление ниже артериального. При окклюзии ВСА на шее давление внутри аневризмы в среднем снижается на 20-43%, а в аневризме с узкой шейкой пульсовое давление полностью исчезает.

4. Тяжесть состояния больного. Данные различных исследователей о частоте ИОРА в зависимости от тяжести состояния больных расходятся и порой противоречивы.

5. Срок проведения операции от момента кровоизлияния. Операции, проведенные в ранние сроки (1-3-и сутки после субарахноидального кровоизлияния), как показали наши исследования и работы, проведенные другими авторами, наиболее часто осложняются интраоперационным разрывом аневризмы.

В «холодном» периоде (спустя 2-3 недели после субарахноидального кровоизлияния) интраоперационные разрывы аневризмы возникают относительно редко — в 5,4 — 8,3% случаев. Однако нам удалось обнаружить, что к 3-й неделе после субарахноидального кровоизлияния имеется тенденция увеличения частоты интраоперационного разрыва аневризмы. Мы полагаем, что увеличение частоты интраоперационного разрыва аневризмы на 15-21-е сутки после субарахноидального кровоизлияния обусловлено тем, что к этому периоду:
— разрешается ангиоспазм, увеличивается кровоток по несущей аневризму артерии и возрастает трансмуральное давление на стенки аневризмы;
— развиваются арахноидальные спайки, затрудняющие диссекцию аневризмы и увеличивающие риск контактного интраоперационного разрыва аневризмы;
— сохраняется высокий риск разрыва аневризмы ввиду неполной организации тромба в месте первичного ее разрыва.

интраоперационный разрыв аневризмы

При проведении операции на 15-21-е сутки после разрыва аневризмы необходимо проводить активную профилактику интраоперационного разрыва аневризмы. Для более достоверного прогнозирования интраоперационного разрыва аневризмы следует учитывать, что разрывы аневризм ВСА встречаются в полтора раза чаще при операциях, проведенных в течение 1—14 суток от момента субарахноидального кровоизлияния, а интраоперационный разрыв аневризмы ПСА превалируют во время вмешательств, выполненных в «холодном» периоде.

Выведение ЦСЖ через поясничный дренаж является методом выбора для уменьшения внутричерепного давления, улучшения церебральной перфузии и постепенной релаксации мозга при проведении операции в течение первых нескольких суток после субарахноидального кровоизлияния. Однако, по данным Е. S. Jr. Connolly и соавт., дренирование ЦСЖ в 0,3% наблюдений становится причиной интраоперационного разрыва аневризмы. Н. Ochiai было доказано, что выведение ЦСЖ из субарахноидального пространства через поясничный дренаж приводит к одновременному снижению как внутричерепного, так и систолического АД. Однако, по всей видимости, при удалении ЦСЖ внутричерепное давление снижается в большей степени, чем системное АД, и трансмуральное давление на стенки аневризмы возрастает.

Хирургическая тактика при интраоперационном разрыве аневризмы определяется тем, на каком этапе возникло кровотечение из аневризмы, интенсивностью кровотечения и состоянием головного мозга. Прогноз выживания при внеконтактных интраоперационных разрывах аневризмы (на этапах наркоза и краниотомии) наименее благоприятный. В экспериментальных исследованиях на животных и работах, основанных на клинических данных, было показано, что в результате кровотечения в полость черепа уже в течение первой минуты наблюдается резкое увеличение ВЧД до уровня диастолического и среднего АД, отмечается снижение ЦПД и ЛМК до 21 и 22% соответственно относительно исходного уровня.

В течение первых минут после субарахноидального кровоизлияния кровоснабжение мозга происходит только в систолическую фазу кровотока (J. D. Miller et al., Н. Nornes, Е. Grote и W. Hassler). В результате развивается отек-набухание мозга, доступ к аневризме становится чрезвычайно сложным и продолжение операции зачастую не имеет смысла ввиду ее чрезвычайной травматичности.

Тем не менее, в ряде наблюдений даже у больных с ранними интраоперационными разрывами аневризмы удается выполнить операцию в полном объеме и добиться хорошего исхода. На наш взгляд, хирургическая тактика при раннем интраоперационном разрыве аневризмы должна определяться состоянием головного мозга. При умеренном отеке мозга и возможности осуществить базальный подход к аневризме операцию следует продолжать в полном объеме. При возникновении выраженного отека-выбухания головного мозга, учитывая неоправданную травматичность операции, клипирование аневризмы следует отложить на 2—3 недели до стабилизации состояния больного, либо выполнить выключение аневризмы из кровотока эндовазальным методом.

- Читать далее "Лечение интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга. Исходы"


Оглавление темы "Тактика при аневризмах сосудов головного мозга":
  1. Ведение пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием. Тактика
  2. История эндоскопических операций при аневризмах артерий головного мозга. Нейроэндоскопия
  3. Применение эндоскопии при аневризмах сосудов головного мозга. Перспективы нейэроэндоскопии
  4. Оборудование для нейэроэндоскопии. Эндоскопы
  5. Техника эндоскопической ассистенции при аневризме сосуда головного мозга
  6. Кровотечение при операции на аневризме головного мозга. Интраоперационный разрыв
  7. Факторы риска интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга
  8. Лечение интраоперационного разрыва аневризмы головного мозга. Исходы
  9. Интраоперационная ишемия головного мозга при операции на аневризме. Диагностика
  10. Временное клипирование артерий головного мозга. Показания
Загрузка...

   
MedUniver.com
ICQ:493-344-927
E-mail: reklama@meduniver.com
   

Пользователи интересуются:

Будем рады вашим вопросам и отзывам:

Полная версия сайта