Основные признаки доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) горизонтального полукружного канала, обусловленного купулолитиазом:
1. Анамнез ДППГ горизонтального полукружного канала, связанное с купулолитиазом:
- Длительные приступы головокружения (более 3 мин), провоцируемые поворотами в кровати.
- Симптоматика возникает в течение нескольких дней или недель, обычно чередуется с другими вариантами ДППГ
2. Клинические особенности ДППГ горизонтального полукружного канала, связанное с купулолитиазом:
- Позиционные пробы с поворотами головы в стороны в положении лежа на спине.
- Горизонтальный нистагм при поворотах в обе стороны, быстрая фаза направлена в сторону верхнего уха.
- Более выраженный нистагм наблюдают при повороте головы в непораженную сторону
3. Патофизиология ДППГ горизонтального полукружного канала, связанное с купулолитиазом. Оторвавшиеся от макулы эллиптического мешочка отоконии фиксируются к купуле горизонтального полукружного канала, их смещение при изменениях положения головы вызывает отклонения купулы
4. Дополнительные исследования ДППГ горизонтального полукружного канала, связанное с купулолитиазом. В типичных случаях не нужны
5. Лечение ДППГ горизонтального полукружного канала, связанное с купулолитиазом: Перкуссия или встряхивание головы во время вращения на 270° по типу «приготовления барбекю» (модифицированный маневр Эпли для горизонтального полукружного канала)
У пациентов с купулолитиазом горизонтального полукружного канала позиционное головокружение возникает главным образом при поворотах голову в сторону в положении лежа. В отличие от ДППГ горизонтального канала каналолитиазного типа позиционное головокружение при купулолитиазе горизонтального канала сохраняется до тех пор, пока голова находится в провоцирующем положении.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) горизонтального канала купулолитиазного типа часто чередуется с другими вариантами ДППГ, кроме того, оно может развиться при лечении ДППГ горизонтального канала каналолитиазного типа.
Как правило, поворот головы в любую сторону в положения лежа на спине вызывает появление длительного горизонтального нистагма, направленного от земли, — так называемый апогеотропический нистагм. Интенсивность нистагма увеличивается в течение 10-20 с, а в дальнейшем постепенно уменьшается, однако, пока голова повернута в сторону полностью, он не исчезает. Интенсивность нистагма выше, когда голова повернута в здоровую сторону.
Поскольку нистагм выражен в меньшей степени (по сравнению с геотропическим нистагмом при ДППГ горизонтального канала каналолитиазного типа), для его обнаружения могут понадобиться очки Френцеля.
Механизм возникновения ДППГ горизонтального канала при каналолитиазе и купулолитиазе (поражено правое ухо).
При каналолитиазном варианте (а) отоконии перемещаются свободно в просвете канала, тогда как при купулолитиазном варианте (б) они фиксированы на купуле.
В обоих случаях при поворотах головы в стороны от срединной линии изменяется направление отклонения купулы, что объясняет изменение направления позиционного нистагма. Главное различие между этими двумя вариантами — направление отклонения купулы: вверх при каналолитиазе и вниз при купулолитиазе, поэтому в первом случае возникает геотропический нистагм, а во втором — апогеотропический.
Стрелки указывают направление смещения купулы.
Патогенез позиционного головокружения горизонтального канала купулолитиазного типа
Возникновение ДППГ горизонтального канала купулолитиазного типа связано с фиксацией отоконий на купуле, что делает ее чувствительной к гравитации. Эта концепция объясняет появление апогеотропического нистагма и его большую продолжительность (результат стойкого отклонения купулы в провоцирующем положении).
Медленный постоянный горизонтальный нистагм в положении лежа на спине отражает ориентацию купулы горизонтального полукружного канала относительно головы: когда пациент лежит лицом кверху, сила тяжести вызывает возбуждающее отклонение купулы, приводящее к нистагму, направленному в пораженную сторону.
Дифференциальная диагностика позиционного головокружения горизонтального канала купулолитиазного типа
У пациента с типичными проявлениями дополнительные исследования не нужны. Похожий нистагм иногда может возникать при центральных вестибулярных расстройствах (поражение вестибулярных ядер или каудальных отделов мозжечка).
Рецидивирующее течение, нормальные результаты неврологического исследования и быстрый эффект от лечения свидетельствуют в пользу ДППГ горизонтального канала.
Лечение позиционного головокружения горизонтального канала купулолитиазного типа
Эффективность лечебных мероприятий при ДППГ горизонтального канала купулолитиазного типа изучена недостаточно. Осторожная перкуссия головы, вибрация или быстрое потряхивание головы с малой амплитудой могут сместить отоконий от купулы.
Поскольку невозможно выяснить, где точно находятся отоконий на купуле (со стороны эллиптического мешочка или полукружного канала), после указанных манипуляций следует выполнять маневр вращения на 270° (по типу «приготовления барбекю»), чтобы элиминировать частицы из полукружного канала.
