Основные признаки доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) горизонтального полукружного канала, обусловленного каналолитиазом:
1. Анамнез пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
- Кратковременные приступы головокружения (до 60 с), обычно возникающие при поворотах в кровати.
- Симптоматика возникает в течение нескольких дней или недель, часто чередуясь с другими типами ДППГ
2. Клинические особенности пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
- Позиционные пробы с поворотами головы в стороны в положении лежа на спине.
- Горизонтальный нистагм при поворотах в обе стороны, быстрая фаза (компонент) направлена в сторону нижнего уха.
- Более выраженный нистагм наблюдают при повороте головы в пораженную сторону
3. Патогенез пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
- Перемещение оторвавшихся от пятна эллиптического мешочка отоконий по горизонтальному полукружному каналу во время изменений положения головы
4. Дополнительные исследования пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала. В типичных случаях не нужны
5. Лечение пароксизмального головокружения горизонтального полукружного канала:
- Ротация на 270° по типу «приготовления барбекю» (модифицированный маневр Эпли для горизонтального полукружного канала).
- Альтернативный вариант: нахождение в положении лежа на боку на здоровой стороне в течение 8 ч
Примерно у 10-20% пациентов с доброкачественным пакросизмальным позиционным головокружением (ДППГ) оно связано с поражением горизонтального полукружного канала. Описаны два типа данного варианта ДППГ: связанный с каналолитиазом (более частый) и связанный с купулолитиазом (более редкий). Идентификация ДППГ горизонтального канала имеет большое значение, поскольку оно обладает рядом особенностей, которые ранее считали присущими только позиционному головокружению центрального генеза.
При каналолитиазе горизонтального полукружного канала приступы головокружения провоцируются преимущественно поворотами головы в стороны в положении лежа на спине, тогда как переход из положения лежа в положение сидя и наоборот обычно не сопровождается появлением существенной симптоматики. Аналогичным образом движения головой в горизонтальной плоскости при вертикальном положении пациента также обычно не вызывают головокружения.
Механизм возникновения ДППГ горизонтального канала при каналолитиазе и купулолитиазе (поражено правое ухо).
При каналолитиазном варианте (а) отоконии перемещаются свободно в просвете канала, тогда как при купулолитиазном варианте (б) они фиксированы на купуле.
В обоих случаях при поворотах головы в стороны от срединной линии изменяется направление отклонения купулы, что объясняет изменение направления позиционного нистагма. Главное различие между этими двумя вариантами — направление отклонения купулы: вверх при каналолитиазе и вниз при купулолитиазе, поэтому в первом случае возникает геотропический нистагм, а во втором — апогеотропический.
Стрелки указывают направление смещения купулы.
Периоды обострений при доброкачественном пакросизмальном позиционном головокружении (ДППГ) горизонтального канала обычно менее продолжительные, чем при поражении заднего полукружного канала (от нескольких дней до нескольких недель). Эпизоды ДППГ горизонтального канала часто чередуются с другими вариантами ДППГ.
Диагностическая позиционная проба для выявления доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) горизонтального канала заключается в быстрых поворотах головы в сторону при положении пациента лежа на спине. Типичный нистагм нередко выявляют и при проведении обычной пробы Дикса—Холлпайка, его легко заметить даже без очков Френцеля. Поворот головы в любую сторону вызывает появление транзиторного горизонтального нистагма, быстрая фаза которого всегда направлена в сторону нижнего уха (то есть к земле, так называемый геотропический нистагм).
В типичных случаях нистагм исключительно горизонтальный, не имеет латентного периода (либо он очень незначителен), продолжается до 1 мин, меняет направление при повороте головы в другую сторону и почти не истощается при повторных пробах. При длительном нахождении головы в провоцирующем положении может появиться длительный, но менее интенсивный реверсивный нистагм. Некоторые особенности нистагма могут помочь идентифицировать сторону поражения.
• Нистагм всегда выражен сильнее, когда голова повернута в сторону пораженного горизонтального полукружного канала; на этой стороне более выражена реверсия нистагма.
• При переходе из положения сидя в положение лежа на спине иногда возникает транзиторный горизонтальный нистагм в здоровую сторону; при наклоне вперед может появиться нистагм в пораженную сторону.
Патогенез доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ) горизонтального канала связанного с каналолитиазом
Причина доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) латерального канала (каналолитиазного типа) — попадание агрегатов отоконий в горизонтальный полукружный канал. Поворот головы в сторону пораженного уха в положение лежа на спине вызывает перемещение конгломератов отоконий и поток эндолимфы по направлению к купуле, которая находится в передней части канала. Возникающее возбуждение волосковых клеток горизонтального полукружного канала проявляется транзиторным горизонтальным нистагмом, направленным в сторону поражения, то есть к нижнему уху.
Вращение по типу «приготовления барбекю» для лечения ДППГ горизонтального канала каналолитиазного типа справа.
Лежащий на спине пациент быстро поворачивается на 270° с шагом по 90° в плоскости горизонтального полукружного канала в здоровую сторону. Промежуток времени между каждым из этапов процедуры составляет 30 с (либо до затухания нистагма). Этот позиционный маневр можно использовать в домашних условиях для самостоятельного лечения (голова в этом случае опирается на кровать, а не поддерживается руками врача).
(1) Исходное положение — лежа на спине, нос направлен кверху.
(2) Поворачивают голову влево на 90°, а туловище — на 180°.
(3) Поворачивают голову влево на 90° (нос направлен книзу).
(4) Поворачивают голову влево еще на 90°.
(5) Усаживают пациента на левый край кровати
Направление нистагма изменяется на противоположное после поворота головы в противоположную сторону, поскольку конгломерат перемещается в другом направлении. Наблюдаемый тип горизонтального нистагма называют геотропическим, поскольку независимо от стороны поворота головы он всегда направлен к земле. При ДППГ горизонтального канала, связанным с каналолитиазом, часто наблюдают спонтанные ремиссии, поскольку частицы могут легко покинуть горизонтальный полукружный канал при естественных движениях головы.
Напротив, из заднего полукружного канала свободные отолиты самостоятельно обычно не выходят вследствие его анатомического расположения (ниже всех других полукружных каналов).
У пациента с типичными клиническими проявлениями дополнительные исследования не нужны. Похожий нистагм иногда может возникать при центральных вестибулярных расстройствах (поражение вестибулярных ядер или каудальных отделов мозжечка). Рецидивирующее течение, нормальные результаты неврологического исследования и быстрый эффект от лечения свидетельствуют в пользу ДППГ горизонтального канала.
Лечение доброкачественного пароксизмального головокружения (ДППГ) горизонтального канала связанного с каналолитиазом
Для очищения горизонтального полукружного канала от отоконий применяют несколько маневров. При так называемом вращении по типу «приготовления барбекю» пациента, лежащего на спине, последовательно ротируют на 270° с шагом по 90° в плоскости горизонтального полукружного канала в здоровую сторону.
При этом маневре позиционное головокружение исчезает примерно у 70% пациентов после одного сеанса. Альтернативный подход со схожей эффективностью — нахождение в положении лежа на боку на здоровой стороне (пораженное ухо находится сверху) в течение 8 ч.
