История эндоваскулярного лечения аневризм головного мозга. Этапы
Поиски новых методов лечения церебральных аневризм привели к возникновению и развитию эндоваскулярнои хирургии, принципы которой заключаются в выключении аневризмы из кровотока путем внутрисосудистого введения агентов, вызывающих тромбоз внутри аневризматического мешка. Рассматривая в историческом аспекте развитие эндоваскулярного метода в реконструктивной хирургии церебральных аневризм, можно выделить 4 периода:
1. Период использования баллон-катетеров — начало 70-х годов XX века. Родоначальником эндоваскулярнои нейрохирургии по праву можно считать Ф. А. Сербиненко, который в 1971 г. разработал и предложил использовать для временной и постоянной окклюзии сосудов отделяемый баллон-катетер, который изначально применялся для окклюзии каротидно-кавернозных соустий. В последующем он стал применять эту методику для эмболизации церебральных аневризм, в том числе и труднодоступных для микрохирургии инфраклиноидных аневризм и аневризм вертебробазилярного бассейна (ВББ).
В 1977 г. Ю. Н. Зубков предложил свою модификацию отделяемого баллон-катетера и впервые предложил баллонную ангиопластику при вазоспазме в остром периоде субарахноидального кровоизлияния. Первые наблюдения использования баллон-катетеров выглядели впечатляюще, и данная методика активно применялась вплоть до 90-х годов XX века. Однако при накоплении опыта и изучении отдаленных результатов было выявлено множество недостатков, таких, как высокий риск интраоперационного разрыва аневризмы, несвоевременное отделение и разрыв баллона, что приводило к тромбоэмболическим осложнениям, а также высокой частоте реканализации и, как следствие, вероятности повторного кровоизлияния в отдаленном послеоперационном периоде из-за потери объема окклюзирующего баллона.
2. Период использования электролитически отделяемых микроспиралей (начало 90-х годов XX века). По мере заполнения полости аневризмы спиралями создавались условия для стаза крови между витками спирали с последующим образованием тромба. В ряде ситуаций удавалось плотно и надежно эмболизировать полость аневризмы, но примерно в 40-59% наблюдений при контрольных исследованиях выявляли функционирующую пришеечную часть аневризмы, что приводило к ее реканализации спустя 2-6 мес после операции. Было отмечено, что чем меньших размеров аневризма и чем более компактно заполнена микроспиралями ее полость, тем менее вероятна реканализация и лучше результаты лечения. G. L. Klein и соавт. в 1998 г. достигли полной окклюзии аневризмы бифуркации базилярной артерии у 14 из 21 больного, в остальных наблюдениях окклюзия аневризм составила 90%, у 3 из них потребовалась дополнительная окклюзия спустя 6 мес. Один больной умер от причин, не связанных с операцией.
J. V. Eskrige и J. К. Song в 1998 г. показали преимущество эндовазальной окклюзии разорвавшихся аневризм бифуркации базилярной артерии на примере ретроспективного многоцентрового исследования, включавшего 150 больных. В отношении неразорвавшихся аневризм определенного вывода не было сделано. Накопление опыта и совершенствование методики способствовало постепенному улучшению результатов лечения. Наиболее наглядно Е. Lusseveld и соавт. в 2002 г. показали преимущество эндовазальной методики перед прямым вмешательством, проанализировав результаты лечения аналогичных групп больных по 44 пациента в каждой. Неудовлетворительные результаты в первой группе отметили у 11 % пациентов по сравнению с 30% во второй группе. Кроме того, по данным ангиографии, при использовании микроспиралей полная окклюзия аневризмы была достигнута у 93% больных по сравнению с 91% при использовании клипс.
J. N. Valee и соавт. в 2003 г. добились хороших результатов в 86% наблюдений, летальность составила 6%, инвалидизация — 2%. Неудовлетворительные результаты четко коррелировали с исходным тяжелым состоянием больных до операции (тяжесть состояния по шкале Hunt-Hess соответствовала IV степени). Реканализация наступила в течение 6 мес после первичной окклюзии у 10 больных, что потребовало дополнительной установки спиралей. Для более плотного заполнения полости аневризмы оптимальным оказалось использование так называемых 3D-спиралей.
Основную проблему для эндоваскулярного лечения составляют больные с церебральными аневризмами, имеющими широкую шейку.
Были предложены различные методики ремоделирования шейки со стороны несущего сосуда в ходе установки в полость аневризмы микроспиралей. Выполняли временную окклюзию шейки аневризмы баллон-катетером, применяли различные устройства, была даже предложена схема двукатетерной подачи микроспиралей. Однако ни применение 3D-спиралей, ни другие вышеуказанные методы не решали в полной мере вопроса надежной окклюзии пришеечной части аневризмы с широкой шейкой.
М. Sluzewski и соавт. в 2003-2004 гг. суммировали результаты эндоваскулярной окклюзии 145 аневризм и пришли к выводу, что для стойкой и надежной окклюзии небольших аневризм (200 мм) требуется плотность заполнения аневризмы не менее 20%, для аневризм большего размера — 300 мм и более — не менее 24%. При всех прочих условиях достичь такого заполнения аневризмы с широкой шейкой практически не удается из-за опасности миграции спиралей в просвет несущего сосуда. Следовательно, чем большая часть аневризмы остается функционирующей и чем шире ее шейка, тем более вероятна реканализация. Для решения вышеуказанной проблемы все эти соображения привели к разработке и созданию стентов, адаптированных для установки в сосуды основания головного мозга.
3. Третий период развития эндоваскулярной хирургии аневризм связан с развитием ремоделирующих методов в эндоваскулярной хирургии, к которым относится баллон- и стент-ассистенция. К этому времени значительно меняется дизайн спиралей, появляются койлы различной мягкости и толщины, спирали 3D и 360°, у которых первые два витка имеют меньший диаметр, что упрощает их позиционирование, так как при таком дизайне меньше риск миграции спирали в несущую аневризму артерию и становится возможным эмболизировать аневризмы с соотношением размеров тела к шейке 2:1.
Ведется разработка различного инструментария, способствующего снижению процента реканализации аневризм, что приводит к появлению спиралей следующего поколения. Это спирали с биодеградирующим покрытием, которое способствует покрытию дефекта артерии в области шейки аневризмы эндотелием, и гидрокойлы — спирали, содержащие гидрогель, который увеличивается в объеме при контакте с кровью и усиливает тромбообразование.
Баллонная ассистенция, предложенная J. Moret, позволяет эмболизировать аневризмы с широкой шейкой, делать более плотную «упаковку» аневризм спиралями, что ведет к снижению вероятности реканализации, значительно снижает риск миграции витков спиралей в просвет несущей аневризму артерии.
В 1994 г. Е Turgman и соавт. опубликовали положительные результаты экспериментального применения стент-ассистенции на моделях аневризм у свиней. Применение стентов в хирургии аневризм сосудов головного мозга позволило значительно расширить показания для проведения эндоваскулярных операций и существенно увеличить количество реконструктивных операций. Основное назначение стента — ремоделирование артерии, создание металлического каркаса, поддерживающего спирали в теле аневризмы. Однако кроме механической поддержки спиралей, стенты изменяют поток крови в аневризме, что усиливает процессы тромбообразования, и создают дополнительные условия для покрытия эндотелием дефекта артерии.
4. Четвертый период развития эндоваскулярной хирургии аневризм связан с появлением перенаправляющих поток стентов. Для решения этой задачи в ряде случаев возможно применение баллонрасширяемых графт-стентов, однако применение их на прецеребральных и церебральных артериях очень ограничено в связи с большим количеством значимых ветвей и перфорирующих артерий, а также извитостью артерий. Такие стенты технически невозможно провести выше сифона внутренней сонной артерии (ВСА). Наиболее успешно графт-стены применяются при аневризмах позвоночной артерии и кавернозного сегмента (ВСА).
Однако при оценке отдаленных результатов выяснилось, что после установки перенаправляющих поток стентов сохраняется риск отдаленных геморрагических осложнений, связанных с резорбцией тромба и стенки аневризмы. Хотя риск геморрагических осложнений после установки перенаправляющего поток стента не более 1%, и он значительно ниже риска естественного течения заболевания, данная проблема требует дальнейшего изучения и разработки методов профилактики отдаленных кровоизлияний.
