ЭЭГ в диагностике эпилепсии. Принципы лечения эпилепсии у детей
Обследование при эпилептических приступах зависит от многих факторов, включая возраст пациента, тип и частоту приступов, наличие или отсутствие неврологических нарушений и конституциональных симптомов. Выявление пароксизмальных разрядов на ЭЭГ во время клинических проявлений приступов подтверждает диагноз эпилепсии, однако приступы редко возникают в ЭЭГ-лаборатории. Нормальная ЭЭГ не позволяет исключить эпилепсию, так как примерно у 40 % пациентов с эпилепсией патологические изменения на межприступной ЭЭГ отсутствуют. К методам провокации, значительно повышающим вероятность выявления эпилептиформной активности, относятся гипервентиляция, закрывание глаз, фотостимуляция и, при показании, депривация сна и применение специальных электродов (например, скуловых). Вероятность выявления эпилептиформных разрядов на ЭЭГ выше у младенцев и детей, чем у подростков и взрослых. У пациентов, получающих антиэпилептические препараты, не следует отменять терапию или снижать дозу препарата перед ЭЭГ-исследованием, так как это может спровоцировать развитие эпилептического статуса.
Длительный мониторинг ЭЭГ с одновременной видеозаписью (видео-ЭЭГ-мониторинг) применяется в сложных диагностических случаях, при стойких, резистентных к терапии эпилептических приступах. Этот метод позволяет зарегистрировать эпилептическую активность во время приступа, что редко удается при записи рутинной ЭЭГ. Метод крайне важен для классификации эпилептических приступов, так как позволяет точно зарегистрировать локализацию и частоту эпилептиформных разрядов, изменение уровня сознания и клинические проявления приступа. Метод видео-ЭЭГ-мониторинга позволяет отличить псевдоэпилептические приступы от истинных эпилептических приступов и уточнить тип приступа (например, дифференцировать сложные парциальные и генерализованные приступы). Определение типа приступа имеет особенно важное значение, если планируется хирургическое лечение эпилепсии.
В первую очередь необходимо убедиться в том, что пациент страдает эпилепсией, а не другим видом пароксизмальных состояний, внешне напоминающих эпилептические приступы. Иногда возникают затруднения в определении причины пароксизмальных состояний у ребенка без признаков патологии нервной системы. Отсутствие патологических изменений при неврологическом осмотре и записи ЭЭГ, как правило, свидетельствует в пользу выжидательной тактики наблюдения, а не назначения антиэпилептической терапии. Истинная причина пароксизмального расстройства в конечном итоге станет понятной.
Хотя и не существует единой точки зрения по этому вопросу, большинство исследователей считают, что следует воздержаться от назначения антиэпилептической терапии у ребенка без признаков заболевания нервной системы в анамнезе, после первого афебрильного приступа, при отсутствии указаний на эпилепсию в семейном анамнезе, нормальных данных неврологического обследования и ЭЭГ и в том случае, если родители ребенка готовы к сотрудничеству и выполнению врачебных назначений (при установлении с родителями доверительных отношений). Примерно в 70 % этих случаев приступы в дальнейшем не повторяются. У 75 % пациентов, у которых было зарегистрировано два или три непровоцируемых приступа, отмечается развитие новых приступов в дальнейшем.
Второй эпилептический приступ, особенно если он происходит вскоре после первого; служит показанием к назначению антиконвульсантов.
Следующий этап включает выбор антиконвульсанта, который зависит от типа эпилептических приступов, определяемого на основании анамнеза и данных ЭЭГ. Цель лечения в каждом случае заключается в том, чтобы с помощью одного антиэпилептического препарата добиться контроля над приступами при минимально выраженных побочных эффектах терапии. Дозу препарата медленно повышают до тех пор, пока не будет достигнут, контроль над приступами или не появятся нежелательные побочные эффекты. На этой стадии необходимы мониторинг концентрации антиэпилептического препарата в плазме и (при необходимости) коррекция дозы препарата в соответствии с его концентрацией. Примерная нагрузочная доза указана для препаратов, применяемых в лечении эпилептического статуса. Врач должен обладать информацией о фармакокинетике антиконвульсантов и их токсическом действии и регулярно кон: тролировать как частоту приступов у ребенка, так и выраженность побочных эффектов. Рутинный мониторинг антиконвульсантов в сыворотке крови не рекомендуется, так как на практике его эффективность (по критерию соотношения стоимость/эффективность) низка.
Разработаны показания для определения концентрации антиэпилептического препарата в плазме:
1) в начале антиэпилептической терапии для подтверждения терапевтических пределов концентрации препарата в плазме;
2) при подозрении на низкую комплайентность пациентов и их родителей;
3) во время эпилептического статусa;
4) в период активного роста ребенка;
5) при политерапии, особенно вальпроевой кислотой, фенобарбиталом и ламотриджином (ламиктилом) в связи с лекарственным взаимодействием препаратов;
6) при неконтролируемых приступах или при изменении типа приступов;
7) при симптомах токсического действия препарата (например, токсичность, связанная с действием метаболита карбамазепина, карбамазепин-10,11-эпоксида);
8) при болезнях печени и почек;
9) у детей с когнитивными нарушениями и соматическими заболеваниями (особенно при приеме фенитоина), у которых трудно оценить токсическое действие препарата.
Тщательный анализ клинических данных более надежен для успешного достижения контроля над приступами, чем чрезмерная ориентация на данные терапевтического лекарственного мониторинга.
Существуют противоречивые мнения о рекомендуемых сроках анализа крови пациента (общий анализ, биохимический анализ для оценки функции печени) при проведении антиэпилептической терапии. Поскольку наиболее серьезные побочные реакции на антиконвульсанты развиваются в первые 2—3 мес. терапии, рекомендуются ежемесячные анализы крови в первые 3 мес. лечения. В дальнейшем рутинный анализ крови рекомендуется только по клиническим показаниям.
Назначая антиконвульсанты детям, следует иметь в виду, что возможно продолжение приема этих препаратов в подростковом и репродуктивном возрасте. К сожалению, прием некоторых антиконвульсантов (включая фенитон, вальпроевую кислоту, карбамазепин и примидон) во время беременности ассоциируется с повышением частоты специфических пороков развития плода, включая пороки развития лицевого скелета, конечностей и spina bifida. До сих пор ведутся споры о том, является ли тератогенный эффект следствием эпилепсии у матери или результатом антиэпилептической терапии. Тем не менее врач должен предупредить членов семьи пациента о возможных эффектах терапии и избегать назначения этих антиконвульсан-тов беременным женщинам, за исключением тех случаев, когда их прием абсолютно необходим.
При достижении ремиссии на фоне приема антиконвульсантов, при отсутствии факторов риска рецидива, терапия должна продолжаться еще как минимум 2 года (при отсутствии приступов). Основные факторы риска рецидива эпилептических приступов включают дебют заболевания в возрасте пациента старше 12 лет, нарушения в неврологическом статусе (двигательные нарушения или умственная отсталость), судороги в неонатальном периоде в анамнезе, частые приступы до достижения ремиссии. Если у ребенка с низким риском рецидива приступов зарегистрировано полное отсутствие приступов, по крайней мере в течение 2 лет, риск рецидива составляет примерно 20-25 %, особенно в первые 6 мес. после отмены антиэпилептической терапии. Наилучший прогноз после отмены терапии отмечен у детей с доброкачественной парциальной эпилепсией с центротемпоральными спайками (роландической эпилепсией и с идиопатической генерализованной эпилепсией. Наибольшая вероятность рецидива после отмены терапии имеется при сложных парциальных приступах и юношеской миоклонической эпилепсии. Если принимается решение об отмене антиэпилептической терапии, препарат должен отменяться постепенно, в течение 3-6 мес., так как резкая отмена может привести к развитию эпилептического статуса.
