Перонеальная мышечная атрофия (болезнь Шарко-Мари-Тута) у детей. Диагностика и лечение
Перонеальная мышечная атрофия (болезнь Шарко-Мари-Тута) - это заболевание представляет собой наиболее распространенную форму генетически детерминированных невропатий; распространенность 3,8:100 000 населения. Тип наследования аутосомно-доминантный, экспрессивность составляет 83 %. Аномальный ген картирован в локусе 17р11.2. Продукт гена — протеин Р22 периферического миелина (РМР22). Встречающаяся значительно реже НМСН типа I с аутосомно-рецессивным типом наследования возникает в результате дефекта гена в локусе Xql3.1, что приводит к нарушению синтеза белка коннексин-32.
Клинические проявления болезни Шарко-Мари-Тута у детей. У большинства пациентов симптомы заболевания отсутствуют до позднего детского или раннего подросткового возраста. Однако у некоторых детей походка нарушается уже на втором году жизни. Большеберцовый и малоберцовый нервы поражаются наиболее рано, и их поражение наиболее выражено по сравнению с другими нервами. Дети с этим заболеванием кажутся неуклюжими, они часто спотыкаются и падают. Дебют симптомов может быть отсрочен до 6-го десятилетия жизни.
Мышцы передней поверхности голени атрофированы, и нога принимает характерную форму ноги аиста. Мышечная атрофия сопровождается прогрессирующей слабостью этих мышц, в связи с чем тыльное сгибание стопы затруднено, впоследствии формируется симптом свисающей стопы. Поражение билатеральное, но может определяться легкая асимметрия. Возможна деформация pes cavus (когтистая лапа) в связи с денервацией внутренних мышц стопы, что приводит к еще большему нарушению походки. Атрофия мышц предплечий и кистей обычно выражена не настолько сильно, как атрофия мышц нижних конечностей, при прогрессировании заболевания возможна контрактура лучезапястных суставов и пальцев рук, что приводит к формированию когтистой лапы. Слабость проксимальных мышц возникает на поздних стадиях заболевания и обычно умеренно выражена. Аксиальные мышцы йе поражаются.
Перонеальная мышечная атрофия медленно прогрессирует на протяжении всей жизни, однако в некоторых случаях двигательные нарушения быстро прогрессируют в течение нескольких лет. У большинства пациентов сохраняется способность к ходьбе и нормальная продолжительность жизни, хотя необходимо применение ортопедических приспособлений для стабилизации голеностопных суставов.
Среди чувствительных волокон поражаются главным образом крупные миелинизированные нервные волокна, передающие информацию о проприоцептивной и вибрационной чувствительности, возможно и повышение порога болевой и температурной чувствительности. Некоторые дети жалуются на ощущение покалывания или жжения в стопах, боль возникает редко. В связи с уменьшением мышечной массы нервы особенно уязвимы к травме или компрессии. Вегетативные проявления могут включать нарушение вазомоторного контроля с появлением красных пятен или бледности кожи стоп, при этом стопы необычно холодные на ощупь.
При пальпации нервы часто утолщены. Сухожильные рефлексы в дистальных отделах конечностей утрачены. Черепные нервы не поражаются. Функция тазовых органов не нарушена. При вегетативной невропатии отсутствует поражение сердца, ЖКТ и мочевого пузыря. Интеллект не снижен.
Синдром Давиденкова — вариант НМСН типа I с лопаточно-перонеальной атрофией и слабостью мышц.
Лабораторные исследования и диагностика болезни Шарко-Мари-Тута у детей
Скорость проведения возбуждения по двигательным и чувствительным нервам значительно снижена, иногда достигает всего лишь 20 % нормального значения. При выявлении новых случаев заболевания при отсутствии семейного анамнеза необходимо обследование обоих родителей и исследование скорости проведения возбуждения по нервам.
Для подтверждения диагноза ЭМГ и мышечная биопсия обычно не требуются, однако эти методы обследования выявляют признаки многочисленных циклов денервации и реиннервации. Активность КФК в крови соответствует норме. В СМЖ возможно повышение уровня белка, цитоз отсутствует.
Биопсия икроножного нерва имеет диагностическое значение. В биоптате уменьшено количество миелинизированных волокон крупного и среднего размера, содержание коллагена повышено, определяется характерное формирование утолщений по типу луковицы в результате пролиферации цитоплазмы шванновских клеток вокруг аксонов. Эти патологические изменения обозначают термином «интерстициальная гипертрофическая невропатия». Кроме этого определяется обширная сегментарная демиелинизация и ремиелинизация.
Разработан точный метод молекулярно-генетической диагностики по анализу крови.
Лечение болезни Шарко-Мари-Тута у детей. Основной проблемой является стабилизация голеностопных суставов. На ранних стадиях заболевания часто помогает ношение жесткой обуви высотой до середины голени, особенно когда пациент ходит по неровной поверхности, например по льду, снегу или по камням. В дальнейшем по мере развития слабости мышц, производящих тыльное сгибание стопы, возможно применение легких пластиковых шин для фиксации задней части голеностопного сустава и нижней части стопы. Они надеваются под носки и невидимы, что особенно удобно для пациентов. При развитии симптома свисающей стопы может потребоваться применение наружных фиксирующих ортопедических приспособлений в области нижней части ноги. В некоторых случаях рассматривается возможность хирургического укрепления голеностопного сустава.
Необходимо защищать ноги от травматического повреждения. В развернутой стадии заболевания можно предотвратить развитие компрессионной невропатии, подкладывая мягкие подушки под голени или между ними во время сна. Парестезия в виде жжения в стопах встречается редко, ее часто купируют приемом фенитоина и карбамазепина. Медикаментозное лечение, способное остановить или замедлить прогрессирование заболевания, не разработано.
Перонеальная мышечная атрофия - аксональный тип. По клинической картине это заболевание напоминает НМСН типа I, однако отличается меньшей скоростью прогрессирования и выраженностью двигательных нарушений. На ЭМГ денервация мышц. Биопсия икроножного нерва выявляет в большей степени аксональную дегенерацию, чем демиелинизацию и луковичные разрастания из шванновских клеток, характерные для НМСН типа I. Аномальный ген локализован на хромосоме 1 в локусе 1р35-р36. Это заболевание отличается от НМСН типа I, хотя оба заболевания наследуются по аутосомно-доминантному типу.
