Баллон-ассистенция и стент-ассистенция при окклюзии аневризм головного мозга. Техника
Необходимость в применении баллонной ассистенции возникает часто. Применение баллонов позволяет существенно увеличить радикальность эндовас-кулярных операций, особенно при аневризмах с широкой шейкой и сложной конфигурацией шейки, делает возможной более плотную «упаковку» аневризм, а в случае интраоперацион-ного разрыва аневризмы позволяет своевременно остановить кровотечение.
Для баллон-ассистенции применяют только специально разработанные мягкие баллоны, диаметр которых должен быть подобран по размеру несущей аневризму артерии, а длина должна быть больше диаметра шейки аневризмы не менее чем на 5-10 мм. При доступе необходимо установить широкопросветныи гайд-катетер (как минимум 6F), по которому возможно проведение баллон-катетера и микрокатетера.
После установки гайд-катетера к шейке аневризмы подводят баллон, затем в аневризму устанавливают микрокатетер, по которому заводят первую спираль. Когда дистальная часть спирали достигает кончика микрокатетера, необходимо раздуть баллон, введя в него контрастное вещество, количество которого не должно быть больше указанного в инструкции к баллону, так как превышение количества контраста может привести к разрыву баллона, артерии или пришеечной части аневризмы!
После того как баллон перекроет шейку, спираль заводят в полость аневризмы, затем, не отделяя спираль, надо сдуть баллон. Если после дефляции баллона спираль не смещается в просвет артерии, в баллон повторно вводят контраст, и на фоне раздутого баллона производят отделение спирали, и затем сразу вводят следующую спираль, перед отделением которой также необходимо проверить, не смещается ли она в просвет несущей артерии при пустом баллоне. Эти манипуляции повторяют вплоть до тотальной окклюзии аневризмы.
После проведения контрольной ангиографии, при которой отмечается тотальная окклюзия всех частей аневризмы, включая пришеечную, микрокатетер также удаляют на фоне раздутого баллона.
Стент-ассистенция при окклюзии аневризм головного мозга
Применение стентов требует медикаментозной подготовки больного, которая включает в себя аспирин 100 мг в сутки и клопидогрель 75 мг в сутки, минимум 3 дня, либо, при необходимости проведения операции в ускоренном порядке, 300 мг клопидогреля однократно за 2 часа до операции. В послеоперационном периоде необходимо проводить антикоагулянтную терапию, включающую 100 мг аспирина и 75 мг клопидогреля в течение 6-12 мес. Считается, что за это время стент покрывается эндотелием, и риск стент-тромбоза исключается. Медикаментозное сопровождение необходимо проводить в указанном объеме при любом варианте стентирования.
Существует множество вариантов стент-ассистенции. Наиболее распространенная техника, являющаяся стандартом и рекомендуемая производителями, — это установка стента с последующим заведением микрокатетера через ячейку стента и эмболизацией аневризмы. В первую очередь дистальнее аневризмы заводят микрокатетер, по которому планируют заводить стент, затем в него заводят стент, микрокатетер смещают проксимально. Дистальная метка должна быть дистальнее шейки аневризмы минимум на 5 мм. После этого начинают установку стента, выводят его дистальную часть, которая раскрывается, и фиксируют в артерии, после чего стент устанавливают на уровне шейки аневризмы и проксимальнее шейки. После установки стента через его ячейки микрокатетер устанавливают в полость аневризмы и проводят эмболизацию ее спиралями, вплоть до тотальной окклюзии аневризмы.
Другая техника, применяемая в более сложных ситуациях, когда необходима дополнительная фиксация микрокатетера, называется Jailing — «арест» микрокатетера. Ее отличие заключается в том, что сначала в аневризму заводят микрокатетер, по которому будут производить эмболизацию спиралями, затем в артерию заводят другой микрокатетер, по которому заводят и устанавливают у шейки аневризмы стент, который фиксирует микрокатетер к стенке артерии, после чего производят эмболизацию аневризмы спиралями. По мере завершения эмболизации микрокатетер удаляют.
Следует отметить, что при применении данной техники риск смещения стента при удалении микрокатетера значительно меньше, чем при проведении микрокатетера через ячейки стента.
Для лечения фузиформных аневризм применяют технику Semijailing, при которой первым этапом в несущую аневризму артерию устанавливают микрокатетер для доставки стента, затем катетеризируют аневризму, устанавливают спирали, после чего сквозь клубок спиралей устанавливают стент, ремоделирующий просвет артерии.
Зачастую при эмболизации аневризмы с широкой шейкой, распространяющейся на бифуркацию, необходимо ремоделирование бифуркации артерии при помощи двух стентов. В таких случаях для ремоделирования бифуркации базилярной или средней мозговой артерии применяют Y-стентинг, а для ремоделирования комплекса передней мозговой-передней соединительной артерий применяют Х-стентинг, либо поперечное стентирование. Суть этих методик заключается в поэтапной установке сначала стента с открытой ячейкой, затем через ячейку первого стента устанавливают второй стент, который может быть как с открытой, так и с закрытой ячейкой.
Применение этих методик стентирования возможно как с использованием техники Jailing, так и с заведением микрокатетера, по которому будет произведена эмболизация спиралями, через ячейки стентов.
