Нарушения глотания. Постоянное нарушение глотания.
Анатомический субстрат акта глотания состоит из следующих элементов:
• поперечнополосатой мускулатуры языка, нёба и глотки, а также мышц пищевода;
• языкоглоточного, блуждающего и подъязычного нервов;
• двигательных ядер последних;
• чувствительных афферентных волокон от полости рта и глотки, которые идут в составе тройничного, а также языкоглоточного и блуждающего нервов;
• волокон надъядерной иннервации мышц полости рта и глотки, которые, исходя из передней центральной извилины, идут в составе кортико-нуклеарного (кортико-бульбарного) пути.
Клинические признаки нарушения глотания (дисфагии) могут выражаться трудностями при начале акта глотания и/или частыми поперхиваниями или вытеканием жидкой пищи через нос. Уже сама по себе феноменология расстройства глотания позволяет сделать выводы о локализации поражения. Этому способствует также выявление других особенностей, сопровождающих дисфагию, а именно нарушений артикуляции.
Дальнейший анализ расстройства глотания проводят на основании сопутствующих симптомов, а также постоянства самого расстройства.
Постоянное нарушение глотания.
При постоянной дисфагии необходимо прежде всего исключить местное заболевание глотки или пищевода, особенно опухоль или дивертикул пищевода. Если местная причина исключена, возникает подозрение на неврологическое заболевание.
При этом в большинстве случаев наблюдаются также нарушения артикуляции и/или другие неврологические симптомы. Поэтому здесь они описаны в сокращенном виде:
• При выявлении двустороннего пареза и атрофии языка речь идет о прогрессирующем бульбарном параличе в рамках бокового амиотрофического склероза. При этом наблюдаются также фасцикуляции мышц языка.
• Редко встречающийся острый бульбарный паралич с парезом мышц языка (а также глотки) является признаком двустороннего инсульта в стволе мозга. Обычно выявляются и другие неврологические симптомы. Фасцикуляции отсутствуют.
• Если наблюдаются исключительно атрофия и парез мышц языка без каких-либо других неврологических симптомов, речь идет о периферическом поражении подъязычного нерва. Однако одностороннее поражение практически не имеет клинического значения, и только двусторонний парез языка сопровождается нарушениями глотания и артикуляции. Преходящее одностороннее поражение подъязычного нерва возможно при тонзиллите. В половине случаев одностороннее периферическое поражение бывает обусловлено опухолью. Реже оно развивается после травмы, при рассеянном склерозе, сосудистом поражении (ядра нерва), неврите или инфекции.
• Если наблюдается парез мышц языка без атрофии и повышены периоральные рефлексы, этот симптомокомплекс представляет собой псевдобульбарный паралич, связанный с поражением надъядерных отделов кортико-бульбарных путей.
• Центральная диплегия произвольных движений мускулатуры ротовой полости и глотки обсуждалась в нашей статье, в разделе о нарушениях артикуляции.
• Нарушения глотания сопровождают целый ряд стволовых инсультов, особенно синдром Валленберга. Во всех случаях правильный диагноз позволяет установить наличие других симптомов, стоящих на первом плане в клинической картине.
• Нарушения глотания наблюдаются также при двустороннем поражении каудальной группы нервов, например, при расслоении внутренней сонной артерии или после опоясывающего лишая (герпеса).
В подобных случаях прежде всего возникает подозрение на миастению. Нарушения глотания и артикуляции продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов сопровождают омогиоидный синдром.
