Птоз диагностируют в тех случаях, когда расстояние между верхним краем зрачка и верхним веком составляет менее 1,5 мм. Птоз может быть основным признаком заболевания или дополнительным, но, возможно, диагностически важным симптомом. В любом случае, он представляет собой, как и нарушения движений глаз, внешне заметный симптом. В случае выявления птоза следует проводить диагностику других глазодвигательных нарушений.
Причины птоза могут быть следующие:
• поражение глазодвигательного нерва;
• поражение симпатических волокон (при синдроме Горнера);
• мышечное или нервно-мышечное заболевание;
• заболевания век: блефароспазм, дерматохалазия, опухоль, халязион, зияние нижнего века, посттравматические и послеоперационные изменения (после катаракты), после воспалительных заболеваний век, сенильные изменения.
Анатомический субстрат вегетативной иннервации глаза представлен на рисунке. Представление об анатомических взаимоотношениях важно для понимания механизмов птоза, синдрома Горнера и описанных в следующем разделе зрачковых нарушений.
Для этиологической диагностики птоза необходимо выяснить, является птоз.
• двусторонним или односторонним;
• наблюдается с рождения или развился в течение жизни:
- внезапно
- или постепенно;
• сопровождается ли он другими симптомами.
Двусторонний птоз с рождения:
• Врожденный птоз: часто носит семейный характер, не прогрессирует и приводит к привычному наклону головы назад. Иногда он сопровождается слабостью наружных мышц глаз.
• Миотоническая дизэмбриоплазия: при этой врожденной форме миотонической дистрофии Штейнерта помимо легкого птоза наблюдаются вялые черты лица, полуоткрытый рот, готическое нёбо и маленький подбородок. Задержка моторного развития, клинические проявления и — позднее — характерные изменения электромиограммы подтверждают диагноз.
• Миастения новорожденных.
Двусторонний птоз, появившийся в течение жизни:
• Относительно симметричный, прогрессируюший либо интермиттируюший. В случаях с постепенно прогрессирующим течением в основе всегда лежит поражение мышц, поднимающих веки, а при интермиттируюшем течении — либо надъядерное поражение, либо нарушение функции двигательных концевых пластинок.
• Острый или подострый двусторонний птоз:
- например, при краниальной полирадикулопа-тии, в рамках синдрома Фишера, сопровождается офтальмоплегией, атаксией и арефлексией.
• Постепенно прогрессирующий двусторонний птоз: если заболеваний век не выявлено, в основе лежит одна из двух возможных причин:
- хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия (прогрессирующая дистрофия глазных мышц с нарушением движений глазных яблок);
- дистрофическая миотония Штейнерта, при которой двусторонний птоз часто бывает очень выраженным, но никогда не сопровождается нарушением движений глазных яблок. При этом наблюдаются атрофия височных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, мышц дистальных отделов конечностей и миотонические феномены. Двусторонний птоз, появляющийся периодически. Причиной служит в этом случае не мышечная дистрофия, а другие состояния: - Миастения, при которой выраженность двустороннего птоза практически во всех случаях изменяется во времени.
Характерны прежде всего колебания в течение дня, уменьшение выраженности птоза после инъекции тензилона, а также выраженное нарастание при часто повторяемых поворотах глазных яблок вверх (тест Симпсона). Нарушение открывания глаз может создавать впечатление интермиттирующего псевдоптоза. Причиной служит апраксия открывания глаз, например, при паркинсонизме (в частности, при надъядерном параличе) или блефароспазм.
