Если пациент обращается с жалобой на «нарушение зрения», следует в первую очередь выяснить, имеется ли:
• снижение остроты зрения;
• ограничение полей зрения (монокулярная или гомонимная гемианопсия);
• нарушение движений глаз или
• другие патологические изменения зрительного восприятия.
Данная область является полем совместной деятельности невропатологов и офтальмологов. Окулисты имеют здесь несомненное преимущество, и диагноз невропатолога должен быть основан на результатах офтальмологического обследования.
Имеются в виду те случаи, при которых выраженное снижение остроты зрения наступает либо внезапно (апоплектиформно), либо нарастает максимум в течение нескольких часов.
Двусторонняя внезапная потеря зрения:
• Как правило, в ее основе лежит нарушение кровообращения в области зрительной коры. Изредка потеря зрения бывает преходящей и сохраняется в течение короткого времени (биокципитальная транзиторная ишемическая атака). Расстройство зрения часто сопровождается недостаточностью цветовосприятия (ахроматопсией). Реакции зрачков, несмотря на выраженное снижение остроты зрения или слепоту, остаются нормальными. Оптокинетический нистагм, напротив, исчезает. Во всех случаях выявляются изменения на ЭЭГ (отсутствие альфа-ритма). Если речь идет о пожилых людях или пациентах с сосудистыми факторами риска, в основе лежит истинный органический сосудистый инсульт в зоне кровоснабжения задней мозговой артерии.
У молодых людей, особенно с приступами мигрени в анамнезе, можно заподозрить ангиоспазм в рамках мигрени. Ангиоспазм при ЕРН-гестозе (Е — edema, P — proteinuria, H — hypertonia) лежит в основе редко встречающейся послеродовой слепоты (в большинстве случаев транзиторной) — повреждение полюса затылочной доли (например, эмболия в ветвях задней мозговой артерии) может вызывать двустороннюю центральную скотому. Корковую слепоту следует отличать прежде всего от зрительной агнозии. При последней пациент видит предметы и правильно описывает их детали; но при этом он не понимает их назначения в целом. Причиной служит поражение полей 18 и 19 в затылочной доле слева или левой шпорной борозды, а также их связей с правой затылочной долей.
Амблиопические атаки, которые могут быть двусторонними.
Двусторонняя потеря зрения, развившаяся в послеоперационном периоде (потеря крови, гипотония), заставляет подозревать заднюю ишемическую невропатию зрительного нерва. Редкое явление представляет собой преходящая слепота в качестве ауры перед эпилептическим припадком.
Очень редко встречается семейная преходящая слепота — продолжительностью 15—20 с, одно-или двусторонняя, которая развивается при перемене положения тела или освещения. В исключительных случаях развивается двусторонняя ишемия сетчатки, например, при синдроме дуги аорты (необходимо исследование пульса, аускультация, измерение артериального давления), при быстром вставании. При отравлении метиловым спиртом, а также хинином, хлорохином и некоторыми производными фенотиазинов может в течение одной ночи развиваться выраженная двусторонняя потеря зрения. Характерна также симметричная центральная скотома.
• Если сосудистые факторы риска или указания на мигрень, признаки ишемии сетчатки или отравления отсутствуют, пациент отличается демонстративным поведением или имеются актуальные экстраординарные обстоятельства, возможно, речь идет о психогенной слепоте (реакции зрачков на свет и оптокинетический нистагм сохранны, но их можно выявить только в том случае, если пациент способен фиксировать взгляд).
• Односторонняя внезапная потеря зрения: в этих случаях прежде всего офтальмолог должен исключить местный патологический процесс в сетчатке, например расслоение сетчатки, окклюзию центральной артерии или тромбоз вены сетчатки. Невропатолог же с помощью выяснения анамнеза и обследования должен определить, не принимает ли пациент гомонимную гемианопсию за одностороннюю потерю зрения.
• Если появлению слепоты непосредственно предшествовала черепно-мозговая травма, скорее всего, в основе лежит перелом с повреждением стенок канала зрительного нерва (выявляется с помощью рентгенографии, послойной КТ). Необходима срочная оперативная декомпрессия! Если у пациента в течение последних недель или месяцев наблюдались боль в области виска, утомляемость, отсутствие аппетита, снижение массы тела и боль в суставах, возникает подозрение на ишемическую невропатию зрительного нерва, связанную с окклюзией длинной задней ресничной артерии при височном (гигантоклеточном) артериите.
Это заболевание наблюдается только у пожилых лиц, височная артерия в большинстве случаев утолщена и болезненна, СОЭ повышена до 50 мм/ч, очень редко наблюдается нормальная СОЭ, но при этом определяется повышение уровня С-реактивного белка.
• Если признаки височного артериита отсутствуют, но речь идет и пожилом пациенте с сосудистыми факторами риска, это вызывает подозрение на переднюю ишемическую невропатию зрительного нерва или ишемию сетчатки (при этом выявляются изменения глазного дна при исследовании с помощью офтальмоскопа, слепота неполная, бледность сетчатки, изменения при допплеровском исследовании краниальных сосудов). К другим патологическим изменениям сетчатки, которые могут вызывать внезапное нарушение остроты зрения, относится, например, тромбоз центральной вены сетчатки.
• Выше уже упоминалось расслоение сетчатки, которое чаще встречается у пациентов с миопией и относится к компетенции окулистов. Острый приступ глаукомы в качестве причины острой потери зрения можно распознать по таким сопутствующим симптомам, как покраснение глаза, боль (головная, прекардиальная, в животе) и уплотнение глазного яблока.
• Односторонняя внезапная преходящая потеря зрения (Amaurosis fugax): полное восстановление зрения происходит в течение периода времени от нескольких минут до нескольких часов:
• Если речь идет о пожилом человеке или пациенте с сосудистыми факторами риска, или потеря зрения сопровождается появившимся одновременно либо несколько позже гемипарезом на противоположной половине тела (так называемый окуломозговой синдром), и/или аускультативными либо допплеросонографическими признаками стеноза внутренней сонной артерии, в основе преходящей слепоты лежит сосудистый процесс. Особую форму преходящей слепоты представляет собой внезапная потеря зрения при экспозиции очень яркого света (поражение сетчатки по типу «перемежающейся хромоты»). Она обусловлена гемодинамической недостаточностью сетчатки при ипсилатеральном стенозе сонной артерии.
• Если потере зрения (одно- или двусторонней) продолжительностью несколько секунд предшествуют головная боль и другие признаки повышенного внутричерепного давления и выявляются соответствующие изменения при офтальмоскопии, речь идет об амблиопической атаке при застойных дисках зрительных нервов. Это может наблюдаться как при объемном образовании, так и при псевдоопухоли мозга (в последнем случае большинство пациентов составляют молодые женщины с ожирением, в неврологическом статусе изменений нет, опухоль исключена с помощью методов нейровизуализации).
Редко встречающаяся ретинальная мигрень диагностируется в тех случаях, когда морфологических изменений в области глаза не определяется, эпизоды слепоты кратковременные и завершаются полным восстановлением зрения, диагноз наиболее вероятен при наличии головной боли во время приступа слепоты или иных эпизодов другой формы мигрени в анамнезе. У пожилых пациентов подобные атаки возможны и в отсутствие мигрени в анамнезе. Во время этих эпизодов при офтальмоскопическом исследовании можно наблюдать спазм артерий сетчатки. У некоторых пациентов приступы провоцируются физическим напряжением.
