Боль в пояснице, крестце и ягодицах. Хроническая боль в области поясницы, крестца и ягодиц.
Вначале приступообразная боль может позднее становиться хронической.
• Люмбалгия:
- Вследствие подъема тяжести или «неосторожного движения» внезапно появляется боль, которая вызывает ограничение подвижности позвоночника («прострел»). Как правило, в ее основе лежит грыжа межпозвонкового диска на поясничном уровне. Часто при этом наблюдается анталгическая поза со сколиозом. Необходимо расспросить пациента об усилении боли при кашле и натуживании. Первые приступы, как правило, не сопровождаются корешковой иррадиацией боли!
- Некоторые формы острой люмбоишиалгии носят характер мышечной боли. Движения позвоночного столба при этом свободные, истинная корешковая иррадиация боли отсутствует (напротив, возможна псевдокорешковая иррадиация). Решающим для дифференциальной диагностики становится выявление триггерных точек и устранение боли с помощью местной анестезии в области точек.
- Люмбалгия только в положении лежа наблюдается при доброкачественных объемных образованиях в люмбальном канале, практически в отсутствие неврологических симптомов. Ночью (в положении лежа) возникает также боль при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и при остеоидной остеоме.
• Односторонняя боль в области крестца часто является признаком так называемого синдрома крестцово-подвздошного сочленения. Болезненные ощущения в области подвздошно-крестцо-вого сочленения или крестцово-подвздошного связочного аппарата могут иррадиировать как в область крестца, так и в дистальном направлении в ногу. При этом обнаруживаются местная болезненность при надавливании и появление боли при растяжении крестцово-подвздошного сочленения, например, при стоянии на одной ноге или приеме Меннеля. Боль уменьшается при ношении специального корсета. Необходим дифференциальный диагноз с болезнью Бехтерева.
Боль в области копчика при сидении (особенно на жестком стуле) наблюдается при заболевании, имеющем неясное происхождение, — кокцигодинии. Следует расспросить пациента о травмах копчика, в том числе с переломом, а также заподозрить наличие опухоли или воспалительного заболевания малого таза. Боль в области ягодиц:
- Боль, которая усиливается при наклоне и подъеме тяжести. Это наблюдается, например, при редко встречающемся синдроме грушевидной мышцы. Иногда она возникает после падения на ягодицы, иррадиирует в тазобедренный сустав и по задней поверхности бедра, при этом определяется местная болезненность при пальпации области большого седалищного отверстия, а также боль в этой области при форсированном сгибании и ротации бедра кнутри (с растяжением грушевидной мышцы).
- Боль в ягодицах, связанная с раздражением суставной сумки, например седалищной, усиливается при сидении.
Формы хронической боли, описываемые ниже, вначале могут быть приступообразными и провоцироваться нагрузкой.
Боль может носить вначале приступообразный характер или с самого начала представлять собой хронический болевой синдром.
• Хроническая боль в пояснице наблюдается при следующих состояниях и заболеваниях:
- Поражение межпозвонкового диска — иногда с формированием вторичного спондилеза и спондилоартроза.
- Спондилолистез (при пальпации ощущается «ступенька» в область пояснично-крестцового перехода), при этом возможна иррадиация боли по корешковому типу.
- У молодых мужчин всегда необходимо исключать начало болезни Бехтерева (общее ограничение подвижности позвоночника, поражение подвздошно-крестцового сочленения, HLAB27).
- Впервые возникшая локальная хроническая боль вызывает подозрение на костную опухоль или воспаление.
Если боль сопровождается иррадиацией по корешковому типу или другими признаками поражения корешка, а также нарушением мочеиспускания, возможно, ее причиной служит интраспинальный процесс в поясничном канале.
В основе тупой боли в пояснице может лежать раздражение задних ветвей спинномозговых нервов при непосредственном контакте с капсулами мелких суставов позвонков. Она сопровождается болезненностью при надавливании, прежде всего в области подвздошного гребня, и уменьшается при местном обезболивании. Конечные чувствительные веточки задних ветвей могут также подвергаться раздражению при прохождении через спинальную фасцию, например местными грыжами жировой ткани, что вызывает локальную боль.
Причина боли в промежности и половых органах часто остается неясной. Дифференциальный диагноз проводится между:
- травматическим (оперативным) повреждением копчиковых ветвей нервов;
- воспалительным или объемным процессом в малом тазу или урогенитальной области;
- невралгии нерва семенного канатика (этиологические факторы при этом в большинстве случаев выявить не удается);
- у женщин — крауроз вульвы;
- психогенной болью;
- боль в области половых органов (и оральной области) наблюдается при болезни Паркинсона, при этом эффективно применение леводопы. Она возможна также в рамках поздней дискинезии, акатизии и дистонии.
