Виды диффузной двусторонней головной боли. Дифференциация причин двусторонней головной боли.
Недавно появившаяся головная боль, в течение нескольких недель или месяцев (внезапная острая головная боль): впервые возникшая головная боль требует особенно тщательного обследования:
• Провоцирующие факторы, сопутствующие симптомы отсутствуют, патологических изменений при обследовании не вьывляется. Возможно, речь идет о впервые появившейся банальной головной боли напряжения или так называемой «new daily headache», спондилогенной головной боли или мигрени. Однако следует иметь в виду и возможность начальной стадии других заболеваний, клиническая картина которых проясняется лишь позднее.
Повышение внутричерепного давления в отсутствие других неврологических симптомов наблюдается, например, при гипервитаминозе А и при внутричерепной артериовенозной фистуле. Возможна также и псевдоопухоль головного мозга (молодые женщины с ожирением, боль может провоцироваться приемом средств, подавляющих овуляцию, тетрациклинов или отменой стероидов).
• Выявляются провоцирующие факторы, после которых началась боль. К таким формам относится, например, посттравматическая головная боль после черепно-мозговой травмы (включая хроническую субдуральную гематому без выраженных неврологических симптомов), головная боль после инфекционного заболевания (в том числе в отсутствие истинного менингита), после синусита, головная боль при применении некоторых лекарственных средств (например, бромсодержащих седативных препаратов), послеродовая головная боль при тромбозе мозговых вен, головная боль после отмены стероидных гормонов (псевдоопухоль головного мозга) и др.
• Выявляется связь головной боли с внешними обстоятельствами: например, она появляется только в положении стоя, а в положении лежа быстро проходит или боль исчезает при натуживании (синдром «разбавленного ликвора»). Следует расспросить пациента о возможной перенесенной люмбальной пункции, а также помнить о вероятности опухоли в области основания черепа. Однако иногда понижение давления ликвора бывает и спонтанным. Появление боли только во второй половине дня и ее отсутствие в выходные дни вызывает подозрение на декомпенсированную гетерофорию.
Если боль провоцируется кашлем, то подобная кашлевая головная боль может быть либо банальной, либо — изредка — служить признаком объемного процесса в зоне задней черепной ямки.
• Недавно появившаяся диффузная головная боль сопровождается другими патологическими феноменами и/или неврологическими симптомами. Эпилептические припадки свидетельствуют в пользу опухоли головного мозга, энцефалита или ангиопатии (воспалительной). Очаговые неврологические симптомы требуют дальнейшего диагностического поиска органического патологического внутричерепного процесса.
• Диффузная недавно появившаяся головная боль сопровождается признаками общего соматического заболевания. Возможно, речь идет об уремии, гепатопатии, тяжелой гипертензии, истинной полицитемии и т.п.
Диффузная головная боль, появившаяся остро или внезапно несколько часов или дней назад. Пациент обращается к врачу по этому поводу, что часто происходит в отделении скорой помощи:
• Внезапная, интенсивная боль, напоминающая «взрыв в голове», практически всегда служит признаком субарахноидального кровоизлияния (при этом возможны кратковременная потеря сознания, менингизм, в 10% случаев преретинальные кровоизлияния (синдром Терсона), иногда — двусторонние пирамидные знаки). В одной трети случаев головная боль развивается после напряжения (поднятие груза, половой акт).
У большинства обратившихся пациентов причиной является разрыв базальной аневризмы (головная боль почти всегда диффузная, независимо от локализации аневризмы), реже — артериовенозная ангиома (при этом нередко выявляются эпилептические припадки в анамнезе и очаговые неврологические симптомы). Показана срочная КТ, а также люмбальная пункция.
• Синдром «взрывной головной боли» представляет собой внезапную, диффузную, очень интенсивную боль. Феноменологически она не отличается от описанной выше боли при субарахноидальном кровоизлиянии, но не сопровождается изменениями в спинномозговой жидкости и менингизмом.
• Синдром громоподобной («взрывной») головной боли представляет собой также внезапно возникшую боль, двустороннюю, преимущественно затылочной или лобной локализации. Иногда она сопровождается тошнотой, в спинномозговой жидкости изменений нет. Боль продолжается несколько секунд. Лишь в небольшом проценте случаев она служит признаком угрожающего субарахноидального кровоизлияния («warning leak»), иногда выявляются провоцирующие факторы, например половой акт, каких-либо последствий в большинстве случаев нет. В дальнейшем могут наблюдаться приступы мигрени.
Интенсивная головная боль продолжительностью несколько секунд, обычно повторяющаяся, различной локализации обозначается как колющая цефалгия и является доброкачественной. Головная боль появляется у пациента старше 65 лет, только по ночам, пробуждая его («будильниковая» головная боль).
Острая диффузная головная боль появляется во время коитуса. С одной стороны, она может быть признаком разрыва базальной аневризмы. Но значительно чаще подобная картина наблюдается в рамках вазомоторной посткоитальной головной боли, которая проходит спустя несколько часов и не сопровождается ни менингизмом, ни очаговыми неврологическими симптомами.
При боли, провоцируемой кашлем, часто выявляются аномалии задней черепной ямки, например Арнольда—Киари.
Не внезапная, но острая головная боль сопровождается неврологическими симптомами. Возможны, в частности, острый менингит, тромбоз внутричерепных вен (например, послеродовой), внутричерепная и особенно мозжечковая гематома. Острая диффузная головная боль сопровождается значительным повышением артериального давления, что является признаком гипертонического криза (необходимы изменение артериального давления, исследование глазного дна, функции сердца) или феохромоцитомы (постоянно повышенное артериальное давление, повышение концентрации гомованилинминдальной кислоты).
Приступообразная острая головная боль является характерным признаком карциноидного синдрома (чувство страха, одышка, приступообразный цианоз или покраснение лица, понос).
