Быстрое развитие гемипареза при сохраненном сознании. Причины быстрого развития гемипареза.
К данной группе относится большая часть острых случаев гемипареза. Важнейшим фактором для этиологического диагноза является тщательный сбор анамнеза. Он позволяет выделить целый ряд подгрупп, которые будут представлены и проанализированы ниже.
Гемипарез развивается остро (менее чем за час) на фоне нормального самочувствия. При таком анамнезе речь идет, вероятнее всего, о сосудистом мозговом инсульте. Ниже описаны некоторые важные моменты дифференциальной диагностики.
Начало заболевания не сопровождалось головной болью:
• Чаще всего речь идет об ишемическом поражении больших полушарий. Его можно предполагать в случае пожилого возраста пациента, наличия сосудистых факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение, ожирение) или других сосудистых эпизодов в анамнезе (инфаркт миокарда, перемежающаяся хромота, эпизоды ишемии головного мозга). Как правило, головная боль отсутствует, гемипарез нередко развивается после приема пищи или после сна. Наличие стенотического шума на шее над внутренней сонной артерией подтверждает диагноз. Нарушение сердечного ритма или абсолютная аритмия, а также стеноз митрального клапана свидетельствуют в пользу эмболии.
Ни один из упомянутых элементов не служит доказательством, но в сумме они являются важным аргументом, подтверждающим диагноз инсульта. В большинстве случаев гемипарез, обусловленный сосудистым поражением головного мозга, сопровождается нарушением чувствительности или нейропсихическими расстройствами, но встречаются и изолированные двигательные гемипарезы, например, при очагах в области внутренней капсулы или моста. Они могут также формировать синдром передней хориоидальной артерии. В случае остро развившегося гемипареза, который сопровождается гомолатеральной атаксией, сосудистый очаг локализуется в задней ножке внутренней капсулы, базальных отделах моста, задней области таламуса или ростральных отделах промежуточного мозга.
• Ассоциированная мигрень, которая чаще наблюдается у детей и молодых лиц, может протекать в форме «мигрени без головной боли», вызывая гемипарез в отсутствие головной боли. При длительном течении заболевания наблюдается характерная гемиплегическая походка. Паретичная нога в состоянии разгибания описывает при ходьбе полукруг вперед, рука согнута во всех суставах и прижата к туловищу (поза Вернике—Манна).
• В отличие от других описанных этиологических групп с локализацией очага в большом мозге, гемипарез может также сопровождаться неврологическими симптомами на противоположной половине тела или поражением черепных нервов на противоположной стороне. Это наблюдается, когда затронуты верхние отделы спинного мозга и при расслоении сонной артерии. Поэтому всегда необходим тщательный осмотр для выявления поражения контралатеральных конечностей и черепных нервов.
• Развивающийся после фокального эпилептического припадка паралич Тодда, с одной стороны, и преходящие рецидивирующие эпизоды гемипареза в рамках эквивалентов судорожного припадка, с другой стороны.
• Особую форму представляет собой альтернирующая гемиплегия у детей, при которой преходящий парез развивается по очереди то на одной, то на другой стороне. В части этих случаев заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу, а парезы при этом вялые.
Гемипарез сопровождается головной болью различной степени интенсивности:
• Иногда паралич сопровождается острой односторонней головной болью. Это вызывает подозрение на внутричерепную гематому — спонтанную либо вследствие артериовенозной ангиомы.
• Заболеванию предшествует или сопутствует интенсивная односторонняя боль в шее и лице, на противоположной стороне определяется гемипарез, а гомолатерально (синдром Горнера) боли. Эти симптомы составляют классическую клиническую картину расслоения внутренней сонной артерии (в большинстве случаев спонтанного).
• Парез сопровождается внезапной, очень интенсивной, «взрывообразной» головной болью, диффузной либо затылочной локализации, реже она наблюдается на контралатералъной гемипарезу стороне. Наряду с гемипарезом выявляется менингизм. Вероятно, это субарахноидальное кровоизлияние из аневризмы средней мозговой артерии в сильвиевой борозде или паренхиматозное кровоизлияние.
• Молодой, иногда детский возраст пациента (отсутствие сосудистых факторов риска), не внезапное, но быстрое (менее 1 ч) развитие пареза свидетельствует в пользу ассоциированной мигрени. Другими аргументами в пользу этого диагноза служат предыдущие эпизоды ассоциированной мигрени или просто мигренозной боли, а также жалобы в момент осмотра на одностороннюю головную боль, которая в большинстве случаев возникает после развития паралича, но иногда предшествует ему или появляется одновременно.
• При некоторых из описанных в следующем разделе синдромах еше до развития гемипареза наблюдаются признаки заболевания, но они либо слабо выражены, либо в определенной степени перекрываются более актуальными острыми проявлениями, поэтому их вначале не удается выявить при сборе анамнеза. К ним относятся, например, дискретные признаки опухоли головного мозга, которая вызвала острое кровоизлияние, или признаки хронической субдуральной гематомы (см. ниже).
Развитию гемипареза предшествует какое-либо внешнее воздействие:
• Большую редкость представляет собой ушиб головного мозга в отсутствие сотрясения, который может наблюдаться, в частности, при пулевом ранении или строго локальной травме теменной области.
