Парез одной ноги с нарушением чувствительности. Перемежающаяся слабость в одной ноге.
Прогрессирующий парез одной ноги, сопровождаемый нарушением чувствительности может быть вызван поражением спинного мозга, спинномозговых корешков, тазового сплетения или смешанного периферического нерва.
• Хроническое поражение переднебоковых отделов половины спинного мозга (сирингомиелия, опухоль) уже упоминалось.
• Прогрессирующее поражение поясничных и крестцовых корешков чаще всего бывает обусловлено интраспинальной опухолью. Это обычно невринома или эпендимома терминальной (концевой) нити спинного мозга, но возможны и другие опухоли или метастазы. Боль при этом является частым, но не облигатным признаком. В отличие от грыжи межпозвонкового диска, начало не бывает острым, а вертебральный синдром отсутствует или выражен слабо. В зависимости от локализации опухоли рано или поздно присоединяются парез второй ноги и нарушения мочеиспускания. Сильное подозрение на опухоль вызывает прогрессирующий парез, сопровождающийся выпадением более чем одного сухожильного рефлекса на ноге. Диагностика основана на рентгенологическом исследовании, анализе состава спинномозговой жидкости и прежде всего на результатах КТ.
Прогрессирующий парез ноги с признаками пояснично-крестцовой плексопатии характеризуется распространенным поражением различных сегментов со смешанным нарушением двигательной и чувствительной функций. В зоне нарушений чувствительности снижены секреция пота и пилорические реакции. Наиболее частой причиной служит опухоль (органов женской половой сферы, почки, прямой кишки, злокачественная лимфома) — необходимо проводить пальпацию, ректальное исследование и КТ. Реже наблюдаются аневризмы, а также ретроперитонеальный фиброз с поражением тазового сплетения и стенозом мочеточника вследствие длительного применения ингибитора обратного захвата серотонина — метисергида. Как это было описано для плечевого сплетения, через некоторое время (от одного до нескольких лет) после лучевого лечения может развиваться прогрессирующая пояснично-крестцовая плексопатия.
Прогрессирующий смешанный частичный парез нижних конечностей чаще всего является следствием поражения периферического нерва. Не следует забывать о том, что для установления диагноза необходимо, чтобы зона двигательных и чувствительных нарушений совпадала с нейроанатомически соответствующим участком иннервации данного нерва. Следует также проводить тщательный дифференциальный диагноз с похожими клиническими проявлениями другого происхождения. Согласно нашему опыту, наибольшие дифференциально-диагностические трудности вызывают две клинические ситуации:
- Следствием поражения бедренного нерва являются парез четырехглавой мышцы бедра, выпадение коленного рефлекса и нарушение чувствительности на передней стороне бедра и на внутренней стороне голени (подкожный нерв). Эти проявления следует отличать от слабости четырехглавой мышцы при высокой межпозвонковой грыже L2—L4. В последнем случае определяется, как правило, вертебральный синдром. Патологические изменения корешка L2 вызывают сопутствующее поражение подвздошно-поясничной мышцы и приводящих мышц, L3 — мышцы могут быть слегка затронуты, но чувствительность на внутренней поверхности голени сохранена. Поражение корешка L4 сопровождается слабостью большеберцовой мышцы, а нарушение чувствительности распространяется в виде полосы к внутреннему краю стопы. При поражении же пояснично-крестцового сплетения слабость развивается прежде всего в четырехглавой мышце бедра, иногда затрагивая подвздошно-поясничную и приводящие мышцы.
- Поражение малоберцового нерва следует отличать, с одной стороны, от так называемой «вертебральной невропатии малоберцового нерва»: сочетанное поражение корешков L4 и L5 (например, при медиолатеральной грыже диска L3/L4) вызывает клинические проявления, очень похожие на периферическую невропатию малоберцового нерва. Однако при этом часто выявляется вертебральный синдром, малоберцовые мышцы остаются сохранными, коленный рефлекс часто бывает ослаблен, а рефлекс с задней большеберцовой мышцы отсутствует. Кроме того, обычно имеются как минимум электромиографические признаки изменений в четырехглавой мышце бедра, средней ягодичной и в паравертебральных мышцах.
- С другой стороны, по нашему клиническому опыту, синдром передней большеберцовой артерии, особенно на ранней стадии, легко принять за поражение малоберцового нерва. Правильный диагностический поиск описан выше.
- При патологическом процессе в коре головного мозга парез стопы протекает без периферических нарушений чувствительности, сопровождается слабостью подошвенных сгибателей (затруднены прыжки на носочках), а также оживлением ахиллова рефлекса и положительным симптомом Бабинского.
• Прогрессирующий парез ноги (который иногда может развиваться достаточно остро) с нарушением всех видов чувствительности может иметь две причины:
- С одной стороны, поражение центральной зоны одновременно с постцентральной или соответствующими подкорковыми зонами в противоположном полушарии головного мозга может вызывать подобный смешанный нижний монопарез. Необходимо выявлять повышение тонуса мышц, оживление рефлексов, пирамидные знаки и другие признаки церебрального процесса.
- В отсутствие объективных признаков центрального или периферического поражения можно предположить психогенный парез.
Перемежающаяся слабость в одной ноге/стопе
При наличии явной причины:
• эпилептический припадок с постиктальной слабостью по типу паралича Тодда. Всегда следует искать слабость и в верхней конечности.
• эпизод головной боли по типу ассоциированной мигрени, при которой также чаще наблюдается гемисиндром, а не изолированный парез ноги.
• Парез, который появляется или усиливается при ходьбе:
- сосудистая перемежающаяся хромота со щажением больной ноги или
- сочетание анталгического щажения и пареза при перемежающейся хромоте, связанной с поражением области конского хвоста.
Без видимой причины:
• Преходяшее нарушение кровообращения в бассейне передней мозговой артерии (транзиторные ишемические атаки). Для подтверждения диагноза необходимо выявление в какой-либо момент времени объективных симптомов (оживление рефлексов, пирамидные знаки, очаговые изменения при обследовании методами нейровизуализации, патологические изменения при транскраниальной допплерографии).
• Ишемия пояснично-крестцового сплетения (при стенозе тазовой артерии) может сопровождаться преходящим парезом и нарушением чувствительности.
• Спинальная форма рассеянного склероза и ишемия спинного мозга могут вызывать безболезненный преходящий парез одной или обеих ног.
• Наконец, психогенное расстройство нередко проявляется в форме преходящего пареза нижней конечности.
Двустороннюю слабость в ногах, парапарез, с нарушением ходьбы мы решили ввиду ее особой клинической значимости рассмотреть в отдельной статье, как и одностороннюю слабость двух конечностей — гемипарез.
Видео анатомия пояснично-крестцового сплетения и его нервов
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
